XX医院护理不良事件上报表--压疮上报表.doc

XX医院 皮肤压疮护理上报表及追踪评价表 病人一般资料： 姓名： 住院号： 性别：□男 □女 年龄： 诊断： 护理级别：□特级 □Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 压疮来源： □院外带来 □家庭 □养老院 □其他医院 □其他 □院内发生 □科内（发生日期： 年 月 日） □科外带来 （病房 ） 病人状态： □昏迷 □瘫痪 □大小便失禁 □强迫体位 □肢体麻痹 □极度消瘦 □肥胖 □冬眠 □营养不良或恶病质 □其他 Braden评分