XX医院护理不良事件上报表--药物事件 (1).doc

XX医院护理不良事件报告单 ——————药物事件 病人一般资料： 姓名： 住院号： 性别：□男 □女 年龄： 诊断： 护理级别：□特级 □Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 科室情况： 给药发生时间： 年 月 日 时 分 发生地点：□病房 □门诊 □急诊 □手术室 □其他 当事人信息： 班次： 职称： 岗位级别：