电子病历基本规范.docxVIP

电子病历基本规范 电子病历根本标准〔征求看法稿〕第一章总那么第一条 为标准医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，制定本标准。其次条 本标准适用于医疗机构电子病历的建立、用法、保存、和管理。第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,用法医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本标准所称的电子病历，根据《病历书写根本标准〔试行〕》管理。第四条 医疗机构电子病历系统的建立应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗平安。第五条 电子病历录入应当遵循客观、真实、精确、准时、完好的原那么。第六条 电子病历录入应当用法中文和医学术语，要求表述精确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以用法外文。用法阿拉伯数字记录日期，采纳12小时制记录时间。第七条 电子病历内容应当根据《病历书写根本标准》要求，用法统一的工程名称、格式和内容，不得擅自变更。第八条 电子病历系统应当采纳数字认证技术识别操作人员身份，并设置有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立掌握。第九条 医务人员采纳数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后，系统应当根据病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。第十条 上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。电子病历系统应严格设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员批阅、修改并予确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进展身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记精确的修改时间和修改人信息。第十一条 医疗机构应当依托电子病历系统为患者建立个人信息数据库〔包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻情况、职业、工作单位、住址、身份证号、联络电话等〕，授予唯一标识号〔即病案号〕并确保与患者的医疗记录相对应。电子病历系统应设置相应功能，实现同一患者个人信息在病历记录中的自动生成，以保证患者姓名、性别、年龄等信息不再重复录入，为医疗工作供应便利。第十二条 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的一样信息可以复制，复制内容必需校对，不同患者的信息不得复制。第十三条 严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。第十四条 电子病历系统应当设置医疗卫生效劳信息以及数据统计分析功能，支持医疗费用分类查询、手术分级管理、临床途径应用、单病种质量掌握、平均住院日、床位用法率、术前平均住院日、合理用药、药物占总收入比例等医疗质量管理与掌握指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，进步工作效率，保证医疗质量，促进合理用药，进步医院管理程度。其次章施行电子病历根本条件第十五条 医疗机构建立电子病历系统应当满足以下条件：〔一〕成立电子病历系统管理部门，装备专职人员，负责电子病历系统的建立、运行和维护。〔二〕建立、健全电子病历用法的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等。〔三〕具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历信息系统的平安、稳定运行。第十六条 医疗机构电子病历系统运行应满足以下条件：〔一〕平安性。符合国家信息平安管理的要求，爱护患者隐私，保障医院日常运营数据平安，应有数据备份机制，并建立灾难复原系统。〔二〕有效性。能自动记录进入电子病历系统的任何操作(如录入、修改、查阅、复制、维护或监控等)，记录操作人员姓名、时间及内容，并同电子病历保存。〔三〕标准性。电子病历用法的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关标准要求。第三章电子病历根本内容第十七条 依据患者就诊流程及临床诊疗工作特点，电子病历包括门〔急〕诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。第十八条 门〔急〕诊电子病历内容包括门〔急〕诊电子病历首页、门〔急〕诊病历记录、门诊安康体检记录、医学检验资料、医学影像检查资料、门诊电子处方、知情同意书、诊断证明书等。第十九条 住院电子病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录〔含抢救记录〕、疑难病例争论记录、会诊记录、上级医师查房记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、出院记录〔或死亡记录〕、死亡病例争论记录、医学影像检查资料、病理检查资料、医学检验资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书、护理记录、住院安康体检记录、各类医学证明书等。第四章 门〔急〕电子病历要求其次十条　门〔急〕诊电子病历首页可由患者个人信息数据库