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特种设备检验申请单 特种设备检验申请单 PAGE PAGE3 特种设备检验申请单 PAGE 特种设施查验申请单 编号： 名称： （加盖公章） 使用单位 地点： 联系人： 电话： 施工单位 名称： （加盖公章） （监检） 地点： 或维保单位 （电梯） 联系人： 电话： 查验交通方式 □申报单位出车 □查验单位出车 1、本次申请包含□锅炉□压力容器 □压力管道 □车用气瓶□安全阀的以下查验/检测： （1）按期查验□ （2）监察查验 □（3）校验□ （4）复检 □ 查验类型 说明：填写时要求依据设施类型及查验类型分别填写（安全阀报检需填在查验设施一览表）。 2、本次申请包含□电梯□起重机械□场（厂）内专用灵活车辆的以下查验/检测： （1）安装监察查验 □ （2）改造大修监察查验 □（3）按期查验 □（4）首检□ （5）专项查验 □ （6）复检 □ 设施信息（本栏填写不完可附页须加盖公章 ） 序 产品编号(出厂编号) 使用登记证编号（或设施注册代码） 设施名称 备 注 号 1 2 3 4 5 6 注意事项： 1、申请单位对供给资料的真切性负责，并肩负因供给不真切资料而产生的法律结果。 2、申请单位需恪守特种设施的相关法律法例的规定，并依据查验规范的要求做好查验前准备。 申报人确认署名： 年 月 日 业务受理人员： 年 月 日 接收人： 年 月 日 预定查验日期： 年 月 日 备注： 序 设