中秋国庆假期出行登记表.docxVIP

疫情防控出行申请表 _年月日 姓名 部门 冈位 身份证号码 联系电话 疫苗接种情况 □未接种 □第一针 □第二针 □其他情况： 出行事由 □因公出差 □探亲访友 □旅行 □其他： （请注明具体事由） 出行目的地 逗留时间 风险等级 □低□中□高 计划出行时间 计划返程时间 详 细 行 程 规 划 时间 途径地 是否逗留 逗留时间 此地风险等级 □低□中□高 □低□中□高 □低□中□高 □低□中□高 □低□中□高 □低□中□高 □低□中□高 本人承诺以上信息均为如实填写，并将在出行期间严格遵守疫情防控相关规定，本人对于出行的 相关风险已充分了解,并愿意为此承担全部责任。 签名： 日期：