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省内居家隔离评估表.docx

省内居家隔离评估表.docx

    附件3： Xx区集中隔离人员基础性疾病评估表 申请人姓名 联系电话 证件类型 ?身份证 □护照 □其他 证件号码 申请原因 居家隔离地点 集中隔离点 联系人 联系电话 专家 评估意见 其他证明材料（请在对应□内划“√”） 无□ 诊断证

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