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建设职工伤亡事故内部统计表（季报、年报通用）
填表单位（盖章） 年 季
1、本季（年）全部职工平均人数 人。
其中：分公司在册职工： 人。
其中：临时职工 人。
其中：分包单位平均人数 人。
2、本季（年）发生伤亡事故，死亡 人，重伤 人，轻伤 人。
3、本季（年）伤亡事故歇工 工日（包括以前发生事故在本期继续歇工的工日）。
4、本季（年）伤亡事故直接经济损失（可估计） 万元。
填表说明：
1、报告期内不论是否发生生产安全事故，均应填报本表。报告期内若发生重伤，死亡事故的还应加报附表。
2、分包单位平均人数是指，与本分公司所属项目部建立专业劳务分包关系的施工单位或施工班组的现场实际人数。
3、歇工工日和经济损失，包括轻伤的影响。
统计说明：
单位负责人： 填表人： 报出日期： 年 月 日
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