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医务科病案质量总结 医务科病案质量总结 一、病历督查情况 XXX年，医疗质量仍然是医疗安全的重点，医务科根据《XXXXXXXXX医院病历书写手册》中病历考核办法对终末、运行病历进行检查，XXX月份终末病历每月的合格率详图1。上半年共查终末病历XXXX份，运行病历XXX份，输血病历XXX份，死亡病历XX份，其中平均合格率为XXXX，从图1中可看出XXX月份合格率呈上升趋势；其不合格病历主要存在以下问题： （一）第一季度中存在问题： 1、病案首页信息填写不完整，普篇存在质控医师、质控护士无手写签字、无“病 案质量”评估和空项等情况，存在少部分科室终末病历无科主任审核签字的情况； 2、各种知情同意书填写不完善以及各种手术安全核查医疗文书填写不完善、手术医师不签字等情况； 3、存在终末病历病程记录无医师手写签字和病程记录无上级医师签字，医嘱单无医师、护士手工签字或签字不规范的情况； 4、存在部分首次病程记录无患方签字或出院记录无患方签字确认的情况； 5、部分科室手术切口愈合等级填写不规范，甚至空项； 6、存在部分科室终末病历排列顺序混乱； 7、存在终末病历无首次病程记录、医嘱单严重情况； 8、终末病历无术前小结，无麻醉探视记录单； （二）经过第一季度的监督管理后病历质量有较前有所提高，但仍存在以下问题： 1、病案首页缺项或基本信息填写错误，会诊申请单未签名；患者病情与诊疗计划告知书无医师手工签字；授权委托书填写不完整；部分医师缺出院前病程分析记录 或出院记录无医师手工签字；化验单标识不规范；医嘱医师漏签名或签名不规范。 2、手术科室病历中存在“手术风险评估表”未评分；“手术安全核查表”手术医师未签字。 （三）运行病历存在问题： 1、部分科室医嘱单、病历、病程记录未及时打印、手写签字，存在很大医疗隐患；也存在仅有打印而无医生、护士手写签字的情况； 2、部分科室仍存在上级医师查房记录上级医师签字不及时，各种知情同意书患方签字不及时； 3、入院病情诊疗告知书存在告知不及时、缺告知医师签名情况。 4、部分科室病历排列及其混乱，病历保管不善，存在病历部分丢失、缺项甚至被盗等隐患 5、部分科室仍存在门诊小病历本未书写，既往史未填写，或书写过于简略。 （四）整改措施： 1、终末整改病历仍然较多，病案首页填写不规范。由科室质控员进行科内规范培训，加强病案管理，提高病案质量； 2、要求科室病质控员严格把关病历质量，杜绝病历缺项、无签名情况发生； 3、病历、病程记录及时打印并手写签字，三测单、医嘱单满页后及时打印并手写签字，在督查过程中发现未及时打印的，视为未书写病历而按不合格病历进行处罚； 4、严格执行三级医师查房制度，做好相应记录及手写签字，要求上级医师在规定时间内及时在电脑修改病程后并在电脑签名，打印病历后及时手写签名。 5、高度重视各种医疗文书的书写质量、及时性、完整性，重视医疗文书的保管， 至少做到病历架晚上上锁；最大限度降低医疗隐患。 6、医务科进一步加强对病历完成及时性、内容完整性等的督查力度；每一份不合格住院病历和急诊留观病历扣除科室当月医疗质量分1分，门、急诊不合格病历扣除科室当月医疗质量分0.5分，并限期整改。 图1 1-6月病案合格率97.00?.00?.00?.00?.00%1月2月3月4月5月6月 合格率95.62?.80?.32?.36?.54?.75% 二、病历归档情况： 根据《二级医院评审标准》以及我院病案归档时限的要求，于XX年XX月XX日医务科下发了关于实行患者出院后7天内病历必须归档的通知。自本规定施 行以来，部分科室的医生做到了出院病历按时归档，但仍存在较多科室的医生未能按规定执行情况，具体统计分析如下： 从图2中可看出，大部分科室3天内上交病案呈上升趋势，其中五官科、ICU、妇产科3天内上交病案较为及时，上交率分别为40.25%、32.75%、23.5%；从图3中可看出，7天内各科室上交病案均呈上升趋势，其中5、6月份各科室7天内上交病案均达90%以上。 图2 3天内各科室病案归档率80p`P%百分比400 %0%3月4月5月6月儿科1%6%6)%康复科50$%内一科内二科内三科1%0%0%37%7 C%外一科外二科5%2 %5%0%4%妇产科44%ICU9PP%五官科27sC%急诊科0%1!%科室 图3 7日内各科室病案归档率1200?%百分比60@ %0%3月4月5月6月 虽然7个工作日内上交病案率已达