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门诊就医管理 门诊就医管理 一、管理文件依据 1.《关于医疗保险定点医疗门诊委托代配药有关规定的通知》（沪医保[2001]93号）文件 2.《关于本市城镇职工基本医疗保险门诊急诊就医记录册（自管）制度的实施意见》 3.《关于严格执行本市医保门诊就医管理规定的通知》（沪人社医监[2021]411号） 二、严格执行代配药制度 1.诊断明确、病情稳定、治疗方案确定的门诊慢性病 2.委托代配药原则上不得连续超过3次 3.就医记录册做好记录 4.处方注明“代配药” 5.医疗机构管理部门加盖“代配药”字样章 6.妥善保管代配药登记表以备核查 三、加强就医凭证管理 1.挂号工作人员核验参保人员就医凭证，（姓名、卡、册），并在就医记录册上记录医疗机构名称和日期 2.门诊医师应查阅既往就医记录，按规定书写门诊病历等信息 3.收费工作人员应根据病历信息和相应处方、检查单等结算医保费用 4.应在门诊挂号、收费等窗口配备摄像探头 四、医保自费管理 1 1.自费管理文件依据 1).《关于进一步加强本市医保定点医疗机构参保人员自费医疗费用管理的通知》（沪人社医监〔2021〕372号） 2).《关于确保定点医疗机构配备治疗必需药品有关事项的通知》（沪人社医监〔2021〕438号） 2.自费管理主要规定 1).优先使用医保范围内的药品材料 2).首先选择疗效确定、价格低廉的种类 3).不得过度医疗和滥用药物 4).严禁诱导、强迫参保人员自费承担医保范围内的药品、诊疗项目、服务设施等 5).如必须自费使用应预先书面告知并签字确认 五、执业医师管理 1.管理文件依据 1).《关于建立本市医保定点医疗机构执业医师信息库实施执业医师医保服务管理的通知》（沪医保办〔2021〕80号） 2).统一编制执业医师唯一代码上传 3).及时办理执业医师新增、注销、注册变更 4).安排专兼职人员负责执业医师信息维护工作 5).执业医师约谈的范围： ①医保违规违法行为涉及金额较大、性质严重存在重大医保违规违法嫌疑 2 ②医保管理不力、医保制度执行不严，有重大医保违规违法隐患的 ③违反医保政策，被纳入“医保卫生联合投诉”、“两个异常”延伸审核、投诉举报及其他常规、专项医保监督检查范围等 6).执业医师的约谈查实违规的处理 行政处理：扣罚医保费用、通报，甚者吊销执业许可(或暂停执业)违法的按法律处理 六、医保常规管理 1.审核管理文件依据 1).《上海市城镇职工基本医疗保险门诊费用和就诊次数异常的审核管理实行办法》(沪医保[2002]78号) 2).《关于完善基本医疗保险审核管理工作的试行意见》(沪医保[2021]27号) 2.医保审核标准 1).门急诊次数审核标准：单月门、急诊次数20次，三个月门、急诊累计40次 2).门急诊费用审核标准：单月急诊费用5000元，单月急诊费用6000元；医保年度急诊费用累计2万元，医保年度门，急诊费用累计2.5万元 3 感谢您的阅读，祝您生活愉快。