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急性心肌梗死溶栓治疗会计学第1页/共19页 纤维系统 t-PA U-PA PAI-1 PAI-2 纤溶酶原 纤溶酶 ?2抗纤溶酶 纤维蛋白 纤维蛋白降解产物 (FDP)t-PA 组织型纤溶酶原激活剂U-PA 尿激酶型纤溶酶原激活物ZHU WENLING第2页/共19页急性心肌梗死溶栓治疗适应证持续胸痛≥半小时，硝酸甘油无效相邻两个或更多导联ST抬高 肢导0.1mv, 胸导0.2mv发病6-12小时年龄≤70岁ZHU WENLING第3页/共19页急性心肌梗死溶栓治疗禁忌证2周内有活动出血、内脏手术、活检、创伤性心肺复苏术、不能实施压迫的血管穿刺、外伤史高血压经治疗，BP≥160/100mmHg高度怀疑夹层动脉瘤有脑出血或蛛网膜下腔出血史，6h至半年内有缺血性脑卒中史 (包括TIA)有出血性视网膜病史各种血液病、出血性疾病、出血倾向严重肝肾功能障碍、恶性肿瘤ZHU WENLING第4页/共19页急性心肌梗死溶栓步骤溶栓前检查血常规、血小板计数、 血型、肝肾功能、CK,CK-MB ECG (18导联)溶栓前即刻阿司匹林0.3g口服ZHU WENLING第5页/共19页溶栓剂种类及用法尿激酶 (UK) 150万U 30分钟静脉滴入 12h后皮下肝素7500q12h×5天 (目前常用低分子肝素)链激酶 (SK)、重组链激酶 (r-SK) 150万U 60分钟静脉滴入ZHU WENLING第6页/共19页溶栓剂种类及用法 重组组织型纤溶酶原激活剂 (rt-PA)用rt-PA前先静注肝素5000U rt-PA滴入后肝素化48h (肝素700-1000U/h aPTT 50-70S)48h后 皮下肝素7500U q12h×5天 ZHU WENLING第7页/共19页溶栓剂种类及用法 重组组织型纤溶酶原激活剂 (rt-PA)传统给药 3h 100mg (10mg即刻，第1、2、3h 分别50、20、20mg)加速给药 90分钟 100mg (15mg即刻，30分钟内50mg、60分钟内35mg)国内试用 90分钟 50mg (8mg即刻， 90分钟内 42mg)ZHU WENLING第8页/共19页溶栓剂比较SKUKrt-PA溶栓疗效(90m)65-70%55-65%75-80%半衰期(m)18144低血压+--过敏反应+--ZHU WENLING第9页/共19页溶栓治疗监测项目临床(症状、体征)：胸痛减轻或消失 皮肤粘膜出血、咯血、呕血、尿血、便血ECG：溶栓开始后2h内ECG q30m 再灌注心律失常(2h内)发病后8、12、14、16、18、20h 查CK、CK-MB有条件或有必要时，90m冠造ZHU WENLING第10页/共19页冠状动脉再通指征直接指征 (90m冠造)TIMI分级 0 级：无再灌注或闭塞远端无血流Ⅰ级：造影剂部分通过闭塞部位，但梗塞区供血冠状动脉充盈不完全Ⅱ级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂进入及清除速度慢Ⅲ级：完全再灌注，造影剂能在冠状动脉内完全迅速充盈及清除达到Ⅱ级或Ⅲ级为血管再通ZHU WENLING第11页/共19页冠状动脉再通指征间接指征在溶栓开始后2h内,ECG抬高最显著的导联的ST段迅速回降≥50%血清CK-MB高峰前移到14h内, CK前移到16h内2h内胸痛基本消失2h内再灌注心律失常(加速性室性自主心律, 房室或束支传导阻滞突然改善或消失,下壁MI者出现一过性窦缓,窦房阻滞或伴低血压)符合4项中2项或以上者为再通, 但第3和第4两项组合不能判定为再通ZHU WENLING第12页/共19页溶栓治疗并发症出血 轻度出血 重度出血：发生低血压或休克，需输血 危及生命部位出血脑出血，纵隔、心包出血再灌注心律失常一过性低血压及过敏反应(多见于SK和r-SK)ZHU WENLING第13页/共19页梗塞相关血管再闭塞指征再度胸痛，持续≥半小时 硝酸甘油无效原部位ST段再度抬高血清CK-MB水平再度升高3项中具备2项诊断再梗ZHU WENLING第14页/共19页AMI急性期(5w)疗效评估MI范围 R波未消失—有存活心肌 Q波导联数未增加—梗塞区无扩展并发症 急性肺水肿，心源性休克，严重心律失常(室速，室颤，BBB，3度AVB)，室壁瘤，室间隔穿孔 乳头肌断裂，游离壁破裂(多见于老年，晚期溶栓)ZHU WENLING第15页/共19页AMI急性期(5w)疗效评估心功能及左室重塑 ?X线(心影大小、形态、心胸比值，肺瘀血) ?超声心动图和核素心血池(心室扩张，室壁瘤 室壁运动，心室收缩及舒张功能) WMSI2, ESVI45ml/m2 , EF40% 预后不