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第 第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 1 页 新生儿出生证明授权委托书 新生儿出生证明授权委托书 委托人姓名(新生儿母亲)：____________ 有效身份证件类别：________________ 有效身份证件号码：________________ 联系电话：________________________ 受委托人姓名：____________________ 性别：____________________________ 有效身份证件类别：________________ 有效身份证件号码：________________ 联系电话：________________________ 委托人于______年______月______日在(新生儿出生地点)分娩，特授权委托(受委托人姓名)办理(新生儿姓名)的《出生医学证明》。 凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。 委托期限自委托之日起至领取《出生医学证明》之日止 委托人签字：_________受委托人签字：_________ ________年____月____日________年____月____日 注意： 1、委托人因不能亲自来_______________医院医院办理《出生医学证明》领取事宜，特委托受托人代理本人领取婴儿姓名为的《出生医学证明》。 2、凡由受托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。 3、委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。 【附录：领取《出生医学证明》委托书范本】 ______妇幼保健院： 本人_________由于特殊原因，不能亲自来领取本人在贵院分娩的婴儿姓名：_________的《出生医学证明》，现委托_________同志到你处代理领取《出生医学证明》。 被委托人姓名：____________ 身份证号码：____________ 委托人：________________ 委托日期：________________