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广西壮族自治区水利基建工程施工许可证 申 请 表 项 目 法 人 （公章）： 法定代表人 （签名）： 日 期： 广西壮族自治区水利厅制 (一)填表说明 1、施工单位一栏，如由多家施工单位施工，必须将所有的施工单位分 别列出； 2 、征地及拆迁情况栏应说明有关部门批准的时间和文号； 3 、本表如不够填写，可另行附加表格列出； 4 、本表一式三份（必须是原件，项目法人、地级市水利（水电）局、 自治区水利厅基本建设局各存一份） 。 (二) 附件 1、中标通知书（一式一份） ； 2 、项目法人编制的安全施工措施（一式一份） ； 3 、项目法人与施工单位签订的廉洁协议（原件，一式四份） ； 4 、建设资金到位证明 [该工程项目的银行拨款凭证或工程项目所在地财 政局出具的证明（一式一份） ] ； 5 、初步设计批复文件（一式一份） ； 6 、劳动保障部门出具该工程项目的民工工资保证金交付证明（一式一 份）； 7 、预缴散装水泥专项资金证明材料（自治区政务服务中心二楼区经委 窗口或工程项目所在地散装水泥管理机构出具的预缴散装水泥专项资金专 用票据，一式一份） ； 8 、项目法人与设计单位签订的设计合同（一式一份） ； 9 、项目法人与施工单位签订的施工合同（一式一份） ； 10、项目法人与监理单位签订的监理委托合同（一式一份） ； 11、组建项目法人的批准文件（一式一份） ； 12、其他证明材料（一式一份） 。 （以上材料除注明外，复印件也可。 ） 工 程 名 称 （初步设计批复的项目名称） 建 设 规 模、 （水库规模为总库容，防洪堤为设计洪水标准） 设计批复文号 下达投资计划与施工 （下达投资计划数、资金来源情况与合同价） 合同价（万元） 主要建设内容 （招标投标的工程建设内容） 〔计划开工与竣工日期，工期为合同工期加上初期运行考验时 建 设 工 期 间（水库和水库为一个汛期、堤防为 6 个月，泵站为一个抽水 或排水期）〕 “四通一平”完成情况 （水、电、路、通讯等工作完成情况，是否满足施工需要等） 负责人、计划、技术、质量、安全、财务、统计人员与质量管理情 （ 况） 如总监担任两个以上项目的监理工作，是否同意其再担任本工程的监 理工作 项 目 法 人 经办人签名，公章： 年 月 日 （名称、资质等级、总监、主要监理人员，总监是否还担任有其它 工程项目的监理工作，如是，列出项目名称） 监 理 单 位 经办人签名，公章：