参加省药品化妆品审评中心接待日申请表【模板】.pdfVIP

参加省药品化妆品审评中心接待日申请表 姓名 单位 联系电话 身份证号 咨询事项 1、14 天内本人及共同生活的家人有无发烧、咳嗽等疑似症状。 □有 □无 2、14 天内本人及共同生活的家人是否有与确诊、疑似、无症状感染者或医学观 察人员接触。 □有 □无 3、14 天内本人及共同生活的家人有无中高风险地区人员接触史或该地区驻留 史。 □有 □无 4 、14 天内有无境外返回人员接触史。 □有 □无 本人承诺所填内容真实准确。 本人签名： 日 期：