{品质管理FMEA}前瞻性管理1RCAFMEA.pptx

广东省“创建优质护理服务示范工程”指导意见（第18条）根据“临床护理质量指标”用FMEA和RCA等方法计算某项指标本底数据及时发现不良事件的可能性、频率、严重程度建立高危监测目标,建立本底数据和危急值采取措施，保证安全与质量目的:建立前瞻性和病人安全为本的管理体系1护理不良事件? 什么是护理不良事件? 指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外事件。－李漓，刘雪琴 中国护理管理，2007 ，7 （11）:54-552护理不良事件：? 不良事件的范围：涵盖各专科的护理质量指标院感（静脉炎、导管相关性感染、静脉血栓）脱管、压疮、跌倒等给药错误高危药物外渗意外（走失、自杀等）……3如何科学管理护理质量? 临床护理质量指标? 本底数据量化管理！4本底数据的确立（临床护理质量指标）----《广东省医院护理评价指南》? 基础护理质量指标（14项）（47项）（7项）（6项）（4项）（4项）（9项）（4项）（6项）（7项）? 重点专科护理质量指标? 新生儿/NICU护理安全质量? 血液净化护理安全质量? 糖尿病护理安全质量? 骨科护理安全质量? 助产专科安全质量? 急诊护理安全质量? 成人/综合ICU护理安全质量? 手术护理安全质量5本底数据的确立（临床护理质量指标）可依据：不良事件发生例数HIS系统工作总量当月药物渗出例数当月输液总人数例:药物外渗发生率＝×100%6例如：12月上报的不良事件中，化疗药物外渗的例数15例，而根据HIS系统的统计，12月化疗人次为10500当月化疗药物渗出例数化疗药物外渗发生率＝×100%当月化疗总人数＝ 15÷10500×100%＝ 0.143%7如何用本底数据分析护理质量12月化疗外渗发生率为0.143%如果高于平均值（P＜0.05），分析其根本原因（RCA分析法）如果与平均值相近（P＞0.05），但为了病人安全，需降低发生率（FMEA分析法）平均值的来源：每月的质量指标统计后的数值平均值8护理差错案例分析之RCA根本原因分析法9利用科学的护理质量管理手段? RCA的概念? RCA的主要目标? 如何进行RCA10RCA概念? 根本原因分析(RCA) Root Cause Analysis是一种回顾性不良事件分析工具；可以了解造成不良事件的过程及原因，并改善流程以减少同类事件的发生，? 包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。? 主要做系统及流程问题探讨而非个人问题。11RCA概念? 根本原因：导致医疗护理执行失效，或其结果不如预期最基本的原因。? 根本原因分析：找出造成潜在护理不良事件的最基本或有因果关系原因的流程。12进行RCA的主要目标是要发掘? 问题？发生什么事？? 原因：事情为什么会进行到此地步？（提问为什么发生当前情况，并对可能的答案进行记录。然而，再逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因，通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。）? 措施：如何可预防再次发生类似事件？（评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。一般被称之为改正和预防，当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个已找出的原因也要进行评估，给出改正的办法同，因为这样做也将有助于整体改善和提高。）13RCA进行阶段? 第一阶段 个案发生过程（What happened)? 第二阶段 近端原因为何（What were themost proximate facors)? 第三阶段 根本原因的确认 即与近端原因相关的系统或流程为何? 第四阶段 发展改善行动14第一阶段：进行RCA前的准备（1）步骤一：组织工作小组(Organize a team）? 根据事件的严重程度确定小组人数相关流程的一线工作人员（是否纳入与事件有直接关系的人？）? 主要负责人：应具有与事件相关专业知识并能主导团队运作。15第一阶段：进行RCA前的准备（2）步骤二：情境简述? 帮助小组在分析问题及制订改善措施时能清楚的聚焦，好的定义问题是要呈现? “做错了什么事”? “造成的结果”? 而不是直接放在“为什么会发生”。16第一阶段：进行RCA前的准备（3）步骤三：事件相关资料的收集资料作为后续分析的佐证。? 相关资料最好能尽快收集，以免遗忘重要的细节。? 资料收集包括访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和方法流程等17第一阶段：进行RCA前的准备RCA的步骤与工具1. 收集与定义问题—收集证据、整理资料可用流程图、因果图、时序法、时间人物表格。2. 确认近端原因与根本原因—理清问题、分析原因。脑力震荡、差异分析、鱼骨图、因果树。3. 寻找解决方案—处理结果、改善建议。18第一阶段