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PAGE PAGE 1 门诊大病历书写范文 1.病案分析怎样写 西医科病历--病历书写规范各专科病历的书写要点2008-03-08 18:291.一般项目 ：同西医住院病历，另加发病节气。  2.主诉 ：描写病人盲目次要苦痛（症状）和发生时间。 3.现病史 ：详述疾病发生的时间、季节、地点、缘由、演化经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹 治过程和效果反应。  4.既往史 ：简述过去曾患过何次要疾病，时间和医治状况，反映与本病有关的一些材料。 5.其他史 ：包括个人史、家族史。  如系妇女，要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史。 6.四诊检查 ：分清主次，突出重点，叙述四诊所得的客观材料。  次要内容如下： （1）望诊：神色、体态、舌（质、苔色、潮湿度、外形），其他特别现象（如口腔、耳、鼻、眼、爪 甲、斑疹、白等），有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量，儿科三关指纹等。 （2）闻诊：声音（语音、气味及有关特别状况，如咳声、痰鸣声、呕呃声等），气味（包括分泌物、排泌物的气味）。  （3）问诊：现在次要症状及其他兼症。 （4）切诊：切脉（三部九候），按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等。  7.辨证分析 （1）辨清病因、病机、病位。 （2）分析和确定西医病名、证型，提出类证鉴别的依据。  （3）估量病情的进展、预后。 8.体检摘要 T、P、R、BP，阳性体征及有关的阴性体征。  9.理化检查 列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果准时间。 10.初步诊断 写在右下方。  先中后西，双重诊断（确无对应西医诊断例外）。 西医：病名，证候类型和分期，并病者可填一个以上的诊断[例如：①肺痨（阴虚型）②肺痈（溃脓 期）。  西医：按次要疾病、伴发疾病挨次填写[例如：①肺结核；②肺脓疡]。 11.签名 必需按级审查担任，签署全名于右下方。  西医（中西医结合）病历书写范文 住 院 病 历 姓名：. 性别：男 年龄：5岁 民族：. 诞生地： . 婚况：未婚 职业：. 单位：. 邮政编码：.. 常住地址：。 入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间：2002年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲 牢靠程度：基本牢靠 发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开头消失发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草医治，症状未见改善。  于今日再次来我院门诊求治，为求进一步系统医治，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲乏，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。  既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，诞生时体重、身高不详。  诞生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。  月经婚育史： 家族史：父母健康。否认家族遗传病史。  体 格 检 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 全体情况： 望神：神志清晰，精神疲乏，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。  望形：发育正常，养分一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿态自然，步态正常。  声音：语言清楚，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、嗟叹等特别声音。 气味：无特别气味。  舌象：舌红，苔白。 脉象：脉浮数。  皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴特别征、血管征、蜘蛛痣、色素镇静等，无皮肤划痕征。 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。  头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜稍微充血，巩膜无黄染，角膜清楚，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。  耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无特别分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或堵塞，无鼻腔特别分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。  口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、