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PAGE PAGE 1 门诊病历怎么写 1.门诊病历怎样写 门诊病历  【要求】  病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清晰，年龄不能写“成”。如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。  【格式】  1.初诊格式：  *科、*年*月*日  主诉：  现病史  既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）  体格检查：（次要记录阳性体征及有意义的阴性体征）  试验室检查结果  特别检查结果  初步诊断  处理与建议：（1）  (2)  医师签名：***  2.复诊格式：  *科、*年*月*日  病史：（1）上次诊治后的状况  (2)上次建议检查的结果  体格检查：（次要记录阳性体征变化和新的阳性体片发觉）  试验室检查及其他特别检查结果  初步诊断：（诊断无转变者，不必再写诊断，诊断有转变者，应再写诊断。）  处理与建议：（1）  (2)  医师签名：***  3.门诊病历封面见附页。  【示例】  初诊示例  内科：1994年3月20日  阵发性咳嗽半月。  半月前受凉后开头咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天，效果不好。  既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。否认肺结核病史。  体格检查：BP 128/80mmHg，无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。  血常规：Hb120g/L,WBC 11.0*109/L,N 0.8, L0.2。  初步诊断：慢性支气管炎急性发作。  处理：（1）胸片  (2)交沙霉素 0.2 t.i.d*3  (3)复方甘草糖浆 10mL t.i.d*3  医师签名：***  复诊示例  内科：1994年3月25日  经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰。  体格检查：一般状况可，双肺未闻及干性、湿啰音。  胸片：双肺纹理增粗，无主质性病变，心影正常。  处理：（1）复方甘草糖浆10Ml t.i.d*3  (2)交沙霉素 0.2 t.i.d*3  医师签名：*** 2.门诊病历怎样写 门诊病历【要求】病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清晰，年龄不能写“成”。  如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。  门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。【格式】1.初诊格式：*科、*年*月*日主诉：现病史既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）体格检查：（次要记录阳性体征及有意义的阴性体征）试验室检查结果特别检查结果初步诊断处理与建议：（1） (2)医师签名：***2.复诊格式：*科、*年*月*日病史：（1）上次诊治后的状况 （2）上次建议检查的结果体格检查：（次要记录阳性体征变化和新的阳性体片发觉）试验室检查及其他特别检查结果初步诊断：（诊断无转变者，不必再写诊断，诊断有转变者，应再写诊断。）  处理与建议：（1） (2)医师签名：***3.门诊病历封面见附页。【示例】初诊示例内科：1994年3月20日阵发性咳嗽半月。  半月前受凉后开头咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天，效果不好。  既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。否认肺结核病史。  体格检查：BP 128/80mmHg，无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。血常规：Hb120g/L,WBC 11.0*109/L,N 0.8, L0.2。  初步诊断：慢性支气管炎急性发作。处理：（1）胸片（2）交沙霉素 0.2 t.i.d*3(3)复方甘草糖浆 10mL t.i.d*3 医师签名：***复诊示例内科：1994年3月25日经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰。  体格检查：一般状况可，双肺未闻及干性、湿啰音。胸片：双肺纹理增粗，无主