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糖尿病高危人群及患者健康管理经验交流 健康管理 WHO指出：在影响健康的各种危险因素中，其中60％是由不良生活方式（多吃、少动、吸烟、酗酒等）引起的。 随着人们生活水平的提供，我国肿瘤、高血压、糖尿病、心脑血管病等生活方式疾病患病率持续上升； 由生活方式疾病引起的并发症是致残、致死的主要原因； 所形成的庞大医药费用对国民健康及对社会经济可持续发展造成越来越大负面影响。 慢病管理 2006年底我们中心成为西安市首批慢性病知己健康管理示范点，通过对10名高血压、糖尿病患者进行运动、饮食等生活方式强化干预管理3个月，血压、血糖等指标改善效果显著。体重平均下降，体重指数平均下降，腰围平均下降，血压平均下降，空腹血糖平均下降，总胆固醇平均下降，餐后2小时血糖下降3.37 mmol/L。我们对健康管理积累了一些经验。 糖尿病高危人群健康管理 2007年4月我们参与了由卫生部北京医院负责的国家“十一五”科技支撑课题——“糖尿病患病高危个体强化生活方式干预管理模式研究”。该课题在全国9个地区17个现场进行，西北地区仅这一个现场。该课题主要通过对高危个体进行膳食与运动监测指导相结合的生活方式干预，以达到降低血糖，减少危险因素，降低糖尿病的发生，提高生活质量的目的。 现将课题开展近一年的工作与成绩做一简单介绍。 课题前期准备 成立干预课题小组： 2007年4月底至7月初我们进行了干预入组的前期准备。成立了课题领导小组，由院长亲自带队担任课题组组长，组成由内科、健康管理科6名业务能力好、责任心强的同志为组员的课题小组（小组成员均是身兼数职利用业余休息时间开展课题）。上级科研主管部门也很重视这个课题的工作，下拨专项资金进行课题研究。 课题前期准备 筛选高危人群： 将2007年2294人健康体检数据上传到北京医院，应用糖尿病预警系统对数据进行判定，最终有667人被判定为高危人群。 我们选择了局机关在职及离退休职工、小区物业管理处在职及退休职工及其他单位退休职工里的191名高危人群为干预对象。 191人中，男性140人，女性42人，平均年龄岁。小于30岁3人，大于70岁12人，其余134人均在30-69岁之间。平均每位医师管理36人。 干预入组情况 入组前，首先对高危人群进行健康教育，用生动的事例和真实的数据告知他们存在于他们身上的危险因素对健康的危害，通过健康管理将对他们带来怎样的好处，使他们在自愿、自觉的情况下参加管理。 签订知情协议书，配发能量仪。 干预入组情况 每位医师按十人一组进行入组，对入组干预人群我们严格按照课题手册的要求进行复诊。第1-2月为每两周复诊一次，第3-6月为每月复诊一次，第7-12月为每2月复诊一次。干预过程中，有10人因病或不能坚持参加退组，现管理181人。 截至3月中旬共复诊1039人次，按每人20分钟计算，累积复诊20780分钟，即小时。 复诊经过 每次复诊先对干预者进行常规体检，测血压、体重、腹围、体脂率。 将能量仪的运动数据传入电脑并进行分析，了解其运动时间、规律、强度是否科学、合理，进行个体化的指导。 记录前一天饮食并进行较为准确的估量，输入电脑进行分析，了解其三餐是否合理，三大营养素、盐、水等的摄入情况，找出存在的1-2个主要问题进行指导。 最后，给出下一阶段个性化的膳食、运动处方。 我们所做的工作 除在管理过程中进行健康教育，为了更好地普及健康知识，我们购买了《健康知识宝典》、《膳食记录本》并特意在春节前订购了《健康管理台历》人手一套，目的是使健康教育无处不在，增加干预人群的健康知识，提高自律性。 我们所做的工作 为了能较准确的记录膳食，使干预人群掌握食物交换份，我们花费近1万元从北京定制了较为齐全的食物交换份模具近40种，使管理过程中的膳食分析与指导更加形象化，便于记忆、掌握食物交换份。 我们所做的工作 在复诊过程中与干预者建立良好的关系，无论年龄大小，都像朋友似的相处。复诊时多倾听、多表扬。特别是多次漏诊的干预者，通过多次短信、电话联系，使其来复诊。复诊时少批评多表扬、鼓励，不强调对方存在的问题，注意发现他的改变，取得他们的主动配合，认真执行运动处方和饮食处方，以取得好的管理效果。 通过手机短信与干预者进行沟通，经常发送健康知识信息。为避免干预者春节指标反弹，大年三十我们还特意编制了一条健康短信发给每一位干预者，短信内容:“金鼠迎春、恭贺新年；节日期间，莫忘健康；多喝开水，少吃零食；适量饮酒，控制饮食；抽空锻炼，按时休息；春节快乐，万事如意！” 取得的效果 自2007年7月至2008年2月底，管理高危人群已有7个多月的时间，通过对138名干预超过半年时间人群的部分数据分析，有以下几个方面的改变： 138人半年数据分析 复诊次数 有效运动％ 三餐比例% 体重指