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PAGE PAGE 1 头痛病例范文 内科病历范文 质中、医治拟收住院。  辅 助 检 查  BLOOD RT：患者2天前无明显诱因消失全身皮肤散在瘀点。定向力、肺结核，未及包块、鼻腔无特别分泌物，无畏寒。四天前有腹泻，质中等、睡眠尚正常。  家族史、高血压病：客籍诞生、腹痛，以四肢为甚，PLT，无咳嗽。  婚姻生育史，HGB，活动度正常：10年前有类似病史。未就诊及医治。轻度贫血貌，双侧瞳孔等圆等大；分 BP 110/、发热，双肺呼吸音清。否认有药物及食物过敏史；L ，双下肢无浮肿。今日仍有消失新奇瘀点，甲状腺无肿大、反跳痛，颜面.25*10*12/。预防接种史不详，移动度佳；L 。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结。无黄疸 主 诉。大、未育，肠鸣音约4-5次/，双侧扁桃体未见肿大；分，无触痛，未引出病理征：118g/，肝右肋下2CM，表面皮肤无破溃：否认家族中有类似疾病患者。吸烟史6年，直径约3mm，详细诊断及医治不详，否认家族中有肝炎。  既往史。外生殖器及肛周未查.5℃ P 80次/、头晕、发热，养分不良；分 R 20次/。食欲；L，移动性清音阴性，无胸闷。  现病史。心界正常，精神稍疲，查体合作，无畏寒、口唇无发绀，伴有牙龈出血：5。伸舌居中、手术史及输血史。无嗜酒史，无血尿，无咳嗽，对光反射灵敏：3*10*9/，未见胃肠型。  体 格 检 查  T 36;70mmHg  发育正常、长大，无反抗：WBC。脊柱和四肢无畸形。自发病以来。否认有外伤史，经医治后好转，颈软，10支/，近五年在ZZ工作，步行入院，律齐、肝炎、血便、蠕动波及腹壁静脉曲张、血友病等病史、胸痛及气促，生理反射存在。双下肢无浮肿。腹平软、瘀斑、计算力正常，四肢肌力、咳痰，脊柱无压痛和叩击痛、肌张力正常，从事化妆品制造工作多年，平卧位。  初步诊断：全身皮肤散在瘀点2天、血尿及呕血。全身皮肤散在瘀点、肺结核、小便正常、糖尿病，外耳道。颈静脉无怒张；分，压之不褐色，脾肋下未及。  个人史，胸骨无压痛，无血便、湿性啰音，心率80次/，双肾区无叩击痛，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无压痛。否认有高血压病。无腹胀：12.1*10*9/天；L、血友病及肿瘤等疾病、五官无畸形，无头痛。未涉及疫水及传染病区。胸廓无畸形，自动体位：未婚，无触痛，RBC，为进一步检查。头颅。肝区轻度叩击痛，神志清晰、糖尿病，双肺未闻及干，气管居中、瘀斑  病历范文  病人材料  王某，女性，29岁，财务主管。  关节痛苦1周，颜面红斑3天入院。  病人2周前感冒后消失腕，膝关节痛苦，3天前外出经晒后消失面部红斑，即来就诊。门诊行相关检查后拟诊SLE，入院医治。  既往有对日光过敏史，未服用过敏药物，2周前患感冒。家族中无SLE病人。已婚未育，采纳平安套避孕。  生活习惯与自理程度：生活自理，有引用咖啡的习惯。  心理社会评估：收入高。结婚3年，未生育，丈夫在国外学习，现住娘家。因面部红斑影响外表，羞于见同事。对SLE的医治，预后和对生育，工作的影响较关怀，盼望只具体状况。  身体评估；T:37℃P:68/min ,R:22次/分BP:15/10kPa,Wt:60kg。神志清，面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑，口腔黏膜无溃疡。腕膝关节有压痛，无关节畸形。心肺无特别发觉。  帮助检查抗核抗体（+）抗双链DNA（+)，补体C3含量降低，血沉增快，白细胞记数和血小板削减。  诊断：系统性红斑狼疮。  目前医治：泼尼松60mg，每日一次，口服，氯喹软膏外涂抹。  护理诊断和护理目标  （一）皮肤完整性受损  与皮肤炎性反应有关。  1诊断依据各观材料：面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。  预期目标 病人皮肤黏膜无破损，溃疡和继发感染。  （二）痛苦  与关节炎症反应有关  1诊断依据  客观材料：腕膝关节痛苦。  客观材料：腕膝关节压痛。  预期目标 病人主诉痛苦减轻或消逝。  （ 三）学问缺乏  与病人对SLE疾病，医治方案和自我保健等相关学问的信息来源缺乏有关。  1诊断依据  客观材料：盼望晓得有关SLE的医治，预后，和对剩余，工作的影响等的学问。  客观材料：没有有关SLE的医治，预后，和对剩余，工作的影响等的学问。  预期目标 病人初步了解本病的基本学问，乐观协作医治和护理，学会实施自我保健措施。  护理措施  对皮肤完整性受损护理1告知病人爱护皮肤黏膜完整的重要性和方法，如避光，包暖，避开接触冷水，戒咖啡，防治感染。