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建设工程项目安全生产评价表（综合） 安全施工基本状况 及企业自评等级 自评等级 安全报监编号:鹤建安(20 )第 号 二○一 年度 河南省建设工程项目安全生产综合评定表 负责人（签字） 施工单位（盖章） 年 月 日 监理单位意见 项目监理负责人（签字） 监理单位（盖章） 年 月 日 建设单位意见 负责人（签字） 建设单位（盖章） 年 月 日 建设行政主管 部门或其授权的 建设工程安全监督 管理机构（部门） 综合评价结论 负责人（签字） （盖章） 年 月 日 工程名称：建设单位：监理单位：施工单位：安监部门：填 表 时 间 ： 年 月 日 河南省建设厅监制 填 表 说 明 1、此表在工