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禁止使用“模板拷贝复制病历记录”的相关规定 禁止使用“模板拷贝复制病历记录”的常见 问题和对策 常见拷贝的病历内容 (一)病史的拷贝 表现在同一疾病的主诉完全一样, 病人的发病过程完全一致 , 院外的处理一样 ,病人起病的原因一样 ,甚至标点符号均一致 ,同种病历的拷贝单从份病历上是看不出来的,同样病种的几份病历放在一起比较就可发现问题。 (二)过去史、家庭史、个人史拷贝 过去史、家庭史、个人史的相互拷贝是在电子打印病历中最常见的问题,这种拷贝基本是完全的,甚至一字不差,如一男病人的病历拷贝了一个女病人的个人史,有月经史?ξ椿槟┯?的女性拷贝已婚女性的生育史?Χ?童拷贝了成人的过去史?ゲ坏?4岁的小孩吸烟有30年的历史,患高血压病2年??家族史中的父母经去世,拷贝的病历父母双亲健在。过去史、家族史、个人史拷贝不符合逻辑。 （三)病程记录的拷贝 病程记录的拷贝是最常见的,通常拷贝的方法有两种, 第一是把同病种病历的病程记录接在现病历的后面,时间内容进行拷贝; 第二种 方法是病程记录的上级医生查房记录相互拷贝, 如标题是某某主任查房记录 ,内容又是某上级医生的查房记录, 一字不差, 连标点符 点都有可以对齐。 (四)术前小结的拷贝 术前小结也是最容易拷贝的项目,术前准备、术中注意事项雷同, 如仔细操