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泰兴市城镇职工基本医疗保险门诊放化疗申请表 泰兴市城镇职工基本医疗保险 门诊放化疗申请表 姓名 性别 身份证号码 联系电话 人员 在职（ ） 类别 退休（ ） 单位名称 诊断 病 史 摘 要 放 化 疗 方 案 经治医生： 年 月 日 医 院 意 见 市社 保处 审批 意见 盖 章： 年 月 日 盖 章： 年 月 日 注： 1、“放化疗方案”中应详细写明化疗药物名称、用法、用量、疗程以及放疗项目名称、方法及疗程。 2、申报费用需以下资料：（1）门诊放化疗病历，（2）发票原件，（3）申请表，（4）社会保障卡。泰兴市城镇职工基本医疗保险门诊放化疗申请表由智 遨泊泰州人才网经过审核后正式使用样本。 泰兴市职工医保门诊放化疗费用报销 相关政策摘要 1、恶性肿瘤参保患者门诊放化疗费用参照住院费用管理规定结算，起付标准为400元，报销比例为95%。一个结算年度内，若发生住院费用，则共用起付标准，按就诊医疗机构最高等级收取。 2、参照住院费用管理规定结算的恶性肿瘤门诊放化疗费用是指参保患者按照规定在门诊放疗、静脉使用或介入化疗使用的抗肿瘤药物（药品目