医疗保障基金结算清单（样式）2021.docxVIP

附件1: XX省（自治区、直辖市）XX市医疗保障基金结算清单（样式） 清单流水号 定点医疗机构名称 定点医疗机构代码 医保结算等级 医保编号 病案号 申报时间—年—月日 一、根本信息 姓名 性别口1.男2.女 出生日期—年—月—日 年龄 岁 国籍 （年龄缺乏1周岁）年龄—天 民族 患者证件类别 患者证件号码 职业 现住址 省（区、市） 市 县 工作单位及地址 单位 联系人姓名 关系 地址 省（区、市） 市 县 医保类型 特殊人员类型 参保地 新生儿入院类型 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 二、门诊慢特病诊疗信息 诊断科别 就诊日期 病种名称 病种代码 手术及操作名称 手术及操作代码 三、住院诊疗信息 住院医疗类型口 1.住院 2.日间手术 入院途径口1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 治疗类别口1.西医 2.中医（2.1中医 2.2民族医） 3.中西医 入院时间 年—月—日—时 入院科别 转科科别 出院时间 年—月—日—时 出院科别 实际住院 天 门（急）诊诊断（西医诊断） 疾病代码 门（急）诊诊断（中医诊断） 疾病代码 出院西医诊断 疾病代码 入院病情 出院中医诊断 疾病代码 入院病情 主要诊断： 主病： 其他诊断： 主证：  诊断代码计数 主要手术及操作 名称 主