新冠肺炎疫情防控健康登记表.doc

新冠肺炎疫情防控健康登记表（参赛选手） 登记日期： 基本信息 姓名 性别 民族 出生年月 身份 工作人员○ 学生○ 其他○ 籍贯 家庭 住址 紧急 联系人 联系电话 本人 电话 身份证号 新冠肺炎感染及高危因素 高危因素 有无情况 曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染病例 有○ 无○ 近14天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染病例有密切接触史 有○ 无○ 近14天有中高风险疫情地区旅居史 有○ 无○ 近14天有国外地区旅居史 有○ 无○ 近14天与入境来皖（回皖）人员有密切接触史 有○ 无○ 近14天有发热（腋温≥37.3℃、额温≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道症状 有○ 无○