新冠肺炎疫情防控健康状况排查登记表.doc

PAGE PAGE 1 新冠肺炎疫情防控健康状况排查登记表 人员基本信息 姓名 性别 年龄 工作单位 联系电话 现家庭详细住址（乡、镇/街道、村/社区/小区/门牌号） 考前家庭共同生活人员是否被隔离医院观察/是否确诊/是否疑似 所在小区（社区、街道、村是否有确诊病例） 本人18天每天健康信息 日期 体温情况（℃） 上午 下午 接触对象情况 外出情况 按通信大数据行程卡情况如实记录 是否有发热、咳嗽等症状（如有请填写采取的处理措施） 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 健康码颜色 核酸检测时间及结果(阳性或阴性） 本人承诺 并签字 本人已认真阅读并了解填写说明，知晓了相关法律责任。现对以上填写的信息承诺如下： 以上所填写的信息真实有效，没有瞒报、漏报、谎报和误报。 承诺人： 2021年 月 日 说明：1.