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疫情防控期间学生离校申请表（研究生适用） 姓名 性别 年级专业 身份证号 本人联系电话 父亲（或母亲）姓名及电话 去向地址 离校时间 返校时间 是否在 学工系统备案 家长是否知情 出校原因（坚持非必要不外出）： 离校车次航班、时间节点： 返校车次航班、时间节点： 本人承诺： 上述所申请信息完全属实，本人对所报告的真实性、准确性负法律责任，并承诺始终做好个人防护。 本人出校期间一定自觉遵守疫情防控各项规定，严格按照路线和时间安排离校；返校前会提供48小时内核酸检测证明、安康码、行程码给辅导员、班主任审核，获得批准后返校。如有违反学校规定，我自愿承担任何责任。 个人签名： 年 月 日 导师意见 签名： 月 日 班主任意见 签名： 月 日 学院意见 单位签章： 年 月 日 学校意见 单位签章 年 月 日 注：此表（纸质版、一式两份）经导师、班主任签字审批后交学院审批（备案），特殊情况须上报学校审批。