不良事件报告表(模板).docxVIP

月 日时分 月 日 时分 医技部门 行财后 精品文档 通江县人民医院医疗安全（不良）事件报告表 填报科室： 接收报告职能科室： 一、患者资料 1. 姓名 5?临床诊断： 报告日期： 年 月 日时分 事件发生日期： 接收时间： 年 月曰 时 分 2?性别： 男 女 3. 年龄： 6. 在场相关人员或相关科室 ： 二、医疗安全（不良）事件情况 7 ?事件发生场所： 急诊门诊 住院部（ 其它 不良后果： 无 有（请写出） 9. 事件经过 （可另加附页 ） : 年 月曰 时分 接收人签名： 4. 诊疗时间：年 科 床） 三、医疗安全（不良）事件类别 医疗事件 1、 诊疗过程中的病人或身体部位错误 2、 误诊、漏诊、病历记录丢失、篡改以及伪造病历，提 明等引起的不良事件 3、 异物残留体内事件 4、 麻醉意外事件及麻醉并发症事件 5、 手术失败或手术损伤事件以及手术并发症事件 7、 医患沟通不良事件 8、 非计划再次手术事件 9、 非计划重返 ICU 事件 10、 检查、治疗后神经及组织器