浙江省申请教师资格人员体格检查表浙师大本科婺城1.docVIP

浙江省申请教师资格人员体格检查表 （浙师大本科婺城 身份证号码 姓 名 主检医师意见： 性别 出生年月 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 既往 6.其他： 5.精神病 签名： 病史 受检者确认签字： 裸眼 右： 矫正 右：矫正度数 检查者 视力 左： 视力 左：矫正度数  1） 贴照片处（两寸，并加盖公章） 医师意见： 眼 彩色图案及彩色数码检查： 检查者 色觉检查图名称： 科 色觉检查 单色识别能力检查： （色觉异常者查此项） 签名： 红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ） 眼病 血压 / kpa 检查者 医师意见： 内 发育情况 心脏及血管 呼吸系统 神经系统 科 腹部器官 肝 脾 肾 签名： 其它 身高 厘米 体重 千克 颈部 医师意见： 外 皮肤 面部 关节 科 脊柱 四肢 检查者 其它 签名： 耳 听力 左耳 米 右耳 米 检查者 医师意见： 鼻 嗅觉 检查者 喉 耳鼻咽喉 签名： 口 唇腭 是否 医师意见： 腔 牙齿 （齿缺失—————— +——————） 口吃 科 其它 签名： 胸部透视 医师签名： 肝 体 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论， 脏 并简单说明原因。 检 功 结 能 主检医师签名： 论 主检医师意见： 签名： 年 月 日（医院盖章） 注意事项： 1．本体检表为申请在婺城区教育局认定高中和中职类教师资格的浙