浙江级产业工会职工大病医疗互助保障.docVIP

浙江省省级产业工会职工大病医疗互助保障大额医疗费用补助金申请表 参保单位工会名称： 姓 名 性别 身份证号码 本人银行账号 开户行名称 银行 支行 家庭住址： 联系电话 各次住院或规 各次住院 定门诊个人承 本人 各次住院收 所患疾病 各次住院起止时间 担的自付（负）、 医院名称 基本 费凭据编号 自理和规定用 信息 药的合计费用 说明：如本人最后一次住院超过本保障期届满之日的，该次住院的费用只结算至届满日为止 （如需委托他人代为申请时，才需填写） 委 同志，为我申请职工医疗互助保障金。 我自愿委托 托 被委托人联系电话： 第 被委托人身份证号码： 一 书 委托人签名： 被委托人签名： 联 单位 所在单位工会（公章） 工会 联系电话： 年 月 日 工会经办人（签名）： 意见 留 以下由浙江省总工会（省级产业）职工医疗互助服务中心填写 您的申请材料基本齐备，本会将进行病情复核，如有疑问将在 30 个 存 工作日内和您联系。工作时间：上午 8：30-11 ：30，下午 13：30-17 ：00. 受 理 地址：杭州市西湖区学院路 107 号浙江省职工服务中心一楼，电话 0571意见 经办人： 业务受理章 受理日期： 年 月 日 申请时应附材料：（1）本保障期内首次入院记录、手术记录、 （ 2）本保障期内各次的住院发票、医保结算单、出院小结（记录）或者死亡记录、规定