2020乳腺癌术中放射治疗研究进展.docx

2020乳腺癌术中放射治疗研究逬展 乳腺癌是女性最常见的肿瘤,也是全球第二大常见肿瘤。随着全球乳腺癌 发病率的上升,人们对乳腺癌的重视程度也越来越高。B超、￥目靶以及X 线等检测手段的应用也使得早期乳腺癌的检出率有所提高。随着乳腺癌 患者对生活质量以及术后美观效果要求的提高,保乳手术联合放疗成为 患者更偏好的选择。保乳治疗被认为是早期乳腺癌患者有效的治疗选择; 保乳手术后放疗标准模式为全乳照射,该放疗模式大大降低了乳腺癌的 复发风险并提高了生存率。随着生存期的延长,放射治疗的长期毒性、便 捷性以及患者依从性逐渐受到重视。近年来,加速部分乳房照射(APBI)在 部分低危乳腺癌患者中可替代全乳照射,成为美国国家综合癌症网络指 南推荐的治疗模式。术中放射治疗(IORT)是APBI的一种放疗形式,于20 世纪60年代首次应用于临床,是指在手术过程中对肿瘤瘤床、残存病灶 和淋巴引流区等部位施行近距离、单次、大剂量照射的一种放疗方法。 近年来随着IORT设备及术中麻醉管理技术的快速发展,10RT迅速发展, 成为治疗多种肿瘤的有效手段之一,如局部晚期和复发性直肠癌、腹膜后 肉瘤、胰腺癌、早期乳腺癌、妇科和泌尿生殖系统恶性肿瘤。本文将对 IORT的发展以及具在乳腺癌中的应用进行综述。 01 乳腺癌IORT的优势 乳腺癌的术后辅助放疗是依据乳腺癌手术方式的不断进步而发展的。 IORT放射探头仅数毫米宽,即便在小切口乳腺癌手术中也能灵活应用。 搭配精确定位系统及立体定向头架,可对多种肿瘤的瘤床、残存瘤灶、外 滾区或淋巴结转移引流区进行IORTO因此,对乳腺癌行IORT在理论上具 有鲜明的优势。 1.1生物学效应高 乳腺癌为放疗中度敏感肿瘤,有研究认为乳腺癌细胞C√p值约为4,提示与 放疗敏感肿瘤相比,其对低剂量的放疗不敏感,而更容易在单次单剂量放 疗中获益。由于IORT可有效地保护正常组织,故可采用单次大剂量放疗, 具生物学效应高于相同剂量的外照射常规分割,约为具1?2~2.5倍。 1.2时效性优 IORT的第二个优势在于时效性,其能够与手术同时进行。一方面,手术本 身可有效减小肿瘤体积,降低肿瘤乏氧细胞的比例,从而提高IORT的生物 学效应；而对复发高危区域尽早于术中予以放射治疗,可降低局部复发风 险。具次,9RT可降低手术本身及术后组织修复、瘢痕牵拉等导致的瘤 床移位风险,从而最大程度对瘤床施行精确放射治疗。 1.3安全性良好 IORT可以最大限度地通过物理遮挡等方法,将正常组织排除在射野之外； 确定靶区后,标靶直接接触需要照射的区域,弥补了瘤床漏照的缺陷,提高 了放疗的靶向性和精确性。此外,无论IORT采用的是电子线还是低能X 线、Y射线,均能够在治疗表面达到较高剂量,而在达到最大剂量点深度后 02 02 射线能量急剧衰减。这样的靶区剂量分布符合肿瘤浚润生物学特点,在高 危区域剂量较为均匀,病灶旁的正常组织器官则照射较少,能有效保护正 常组织,从而减少放射治疗对瘤床外组织的副作用。 1?4患者接受度高 IORT采用单次较大剂量放疗,可以减少术后放疗的次数、缩短放疗总时 间,不仅増加患者对放射治疗的依从性,也在一定程度上减轻患者的经济 负担和心理负担。乳腺癌的标准放疗模式包括标准剂量放疗以及推进到 瘤床的附加剂量放疗,影响术后乳房的美观度,而IORT作为标准放疗模式 的一种替代治疗方法,更能满足患者对乳房外观上的美容需求。 1.5复发率低 手术会引起肿瘤细胞播散、机体免疫降低、微环境改变,手术引起的应激 状态将促进肿瘤转移。已有体外试验证实,手术伤口渗液可促进部分乳腺 癌细胞生长,促进肿瘤干细胞群增殖,但是接受IORT的患者,具手术伤口 渗液的上述促进作用明显减弱。IORT能改变手术伤口液体的成分和生物 活性,诱导DNA双链断裂和旁观者因子释放,从而介导了辐射的基因毒性 效应,削弱了手术伤口液对肿瘤细胞生长的刺激作用,这可能为IORT复发 率低的因素之一。 乳腺癌IORT的循证医学证据 目前乳腺癌保乳术后接受30次（共6周）的外照射仍然是传统的标准治疗 方案。对保乳术患者采用IORT来施行APBI,从而减少术后放疗的次数, 是IORT最有力的循证医学证据。乳腺癌保乳术后90%的镜下残留病灶 均分布于瘤床周围直径4 Cm范围以内,这一范围为术后复发高危区域。 IORT对此有两种治疗模式:对于局部复发低危的患者可以采用IORT替 代术后全乳腺放疗；对于局部复发高危患者而言,IORT可以作为瘤床局 部推量的手段。研究表明,保乳术后真正局部复发时间为术后40至65个 月。因此,术后放疗与IORT对比观察时间往往需要大于5年。 2.1 IORT替代全乳照射案例回顾 回顾2007年1月至2019年9月的临床试验硏究,以breast cancer radi