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大学生走读申请表
姓名
性别
年龄
学生电话
走
所住寝室单元
寝室号
班级
读
学
家庭详细地址
生
本人自愿申请走读并郑重承诺:
情
1、 在征得家长同意,不私自在外租房居住,并如实填写本表;
况
2、 遵纪守法,严格遵守学校的规章制度,不以走读为由迟到、早退、旷课;
及
3、 保证通讯工具的畅通,经常与辅导员保持联系,及时反馈自己的学习、生活等情况,如果联系
走
方式发生改变应及时通知辅导员;
读
4、 依法保障自己人身财产安全,对自己的言行负责;
原
5、 努力塑造健康的大学生形象,不做有损于学院、大学生形象的事情。
因
学生签名:
年月日
走读住宿 联 联系人电话
详细地址 系 (固定电话)
人
家长意见并承诺:
同意子女走读,并承诺履行以下职责:
1、 督促子女遵纪守法,遵守学校的规章制度,按时上课、回家。
2、 督促子女注意人身财产安全,在校外,子女若出现意外伤害等不良后果,不由学校负责任;
3、 督促子女认真学习,健康生活,确保子女不在外另租房居住;
4、 经常与辅导员保持联系,及时反馈子女的相关信息,配合学院工作,促进子女早日成才。
家长联系电话:家长签字:
年月日
辅导
分管
员
领导
意见
签字:
签字
签字:
年月日
年月日
学院
主管
领导
签字:
意见
年月日
此表一式二份,学生工作部、财务处各一份
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