医保就医及结算办法.pptx

就医管理及结算办法培训教材;;;◆重大疾病医疗保险保险缴费基数及比例： 用人单位应当为其所属的参保人员每人每月按上年度本市职工月平均工资的0.26%;◆基本医疗保险分担机制: 由用人单位和职工双方共同负担 ◆基本医疗保险基金实行模式： 社会统筹和个人帐户（医疗保险卡管理）相结合的模式;参保职工个人医疗帐户金额构成： 基础金100元(累计缴费每满12个月划入100元) 在职职工个人缴费的全部 按规定比例划入个人医疗帐户的部分 个人医疗帐户的的利息等合法收入;个人医疗帐户划入比例： 35周岁以下为1%； 满35周岁至45周岁以下为2%； 满45周岁至退休前为2.8%； 退休人员为5.1%。;举例： 如某单位在职职工张三，年龄：30岁，缴费工资为3000元，则划入个人帐户金额为： 第一个月:100+3000×2%+3000 ×1%=190元 第二个月:3000×2%+3000 ×1%=90元;◆基本医疗保险基金支付办法： 个人帐户基金一般支付门（急）诊的费用，统筹基金不予支付 统筹基金按比例支付住院和门诊特定项目属基本医疗保险“三个目录”范围之内的医疗费用，除自费费用外，个人帐户也可支付属基本医疗保险应由个人自付的医疗费;门(急）诊就医和结算 住院就医和结算 门诊特定项目就医和结算 零星医疗费用报销 ;门（急）诊就医管理及结算办法;专人专用的医疗保险卡 可到市内任何一间医保定点医疗机构就医 挂号时出示医保卡 使用医保专用处方(右上角有“医保”字样) ;门诊就医每次处方带药量 ;门(急诊)结算办法： 由医保卡(个人帐户)划扣，卡内个人医疗帐户余额不足支付时，由参保人现金支付;住院就医管理和结算办法 ; 市内任何一间可提供住院医疗服务的医保定点医疗机构 自觉出示医保卡;个人资料;封顶线：在一个医保年度内基本医疗统筹基金最高支付限额为上年度本市职工年平均工资的4倍(25104元*4=100416元); 重大疾病补助： 指一个医保年度内，统筹基金支付超过封顶线的基本医疗费用，由重大疾病医疗补助金继续给予支付15万元。; 医院 等级;三大目录;结算单所含主要数据;结算公式： 统筹基金支付金额＝(发生总费??－自费金额－部分项目自付金额-起付线)*共付段支付比例 个人支付总费用＝自费金额＋起付线＋共付段个人按比例支付部分 ;实例一：在职职工在一级医院就医;实例二：退休职工在一级医院就医;转诊转院操作流程;转诊转院;二次返院;二次返院操作流程;住院结算办法：  属个人自负的费用，由参保人向医院支付(医保卡划扣，余额不足时，由参保人现金支付)，属统筹金支付的费用，由定点医院予以记帐并打印结算单给参保人。;门诊特定项目就医和结算;门诊特定项目范围;门诊特定项目申请流程;糖尿病就医(诊断)流程;恶性肿瘤化疗、放疗;家庭病床; 门诊特定项目起付标准(除糖尿病及家庭病床外)按三级医院住院的起付标准 家庭病床起付标准按一级医院起付标准：即在职759元，退休531元 糖尿病不需支付起付标准 门诊特定项目共付段统筹金支付比例按同级医院住院的比例; 急诊/急诊留观 急诊留观直接转入同一间医院住院，则只支付一次住院起付线。;糖尿病待遇： 不分“在职”和“退休”身份，不分定点医疗机构级别，属于基本医疗保险药品目录的糠尿病专科药品所发生的医疗费用，均由医保统筹基金按70％的比例支付，每月统筹基金支付最高限额为100元，月最高支付标准当月有效，不滚存、不累计。;门诊特定项目结算办法： 属个人自负的费用，由参保人向医院支付(医保卡划扣，余额不足时，由参保人现金支付)，属统筹金支付的费用，由定点医院予以记帐并打印结算单给参保人。 ;零星医疗费用报销;范 围;医保卡正反面复印件 身份证复印件 出院或诊断证明 医院明细清单 发票 《异地就医登记表》复印件 单位证明 地税部门出具的缴费证明 ;; 谢 谢 ！