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国外创造专利资助申报表 申请单位/人（签章）申请单位/人地址电子邮箱系姓名 申请单位/人 （签章） 申请单位/人 地址 电子邮箱 系 姓名 办公 号码 （异地号码 前加0） 联 人 申请单位类别 □ 1国企2民企3外资4合资5院所6个人7其他 □ □ 1电子信息产业 （01半导体（IC）产业 02平 板显示产业03软件产业 04通信产业05信息家电 工程所属 工程所属 产业） 行业领域2 行业领域 2生物医药产业3新材料产业4新能源产业5机械产 6机电一体化产业7汽车电子、零部件制造8其他 1 名称 授权地区 专利号 授权公告日 是否职务发 明 PCT申请号 中国专利申 请号 2 名称 授权地区 专利号 授权公告日 是否职务发 PCT申请号 中国专利申 专利信息 专利序号  明 请号 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 申请资助金额 万 仟 佰 拾 元 （￥ 元） 资助款收款银行名称 银行 支行 银行账号 （盖财务 三排章） 市场监督管理局审核意见 审核结果 □资助 口不资助 核定资助金额 万 仟 佰 拾 元（￥ 元） 初审人（签字） 初审日期 审核人（签字） 审核日期 批准人（签字） 批准日期 注：1、申报表格采取手工填写或打字填写均可，需填写完整和加盖公章，不得有涂 改，有2页以上的请用A4纸双面打印并加盖骑缝章（注意：不允许自行调整申 报表的格式和页面）；请保证所填写的信息真实准确，联系人以及联系方式真实 有效，如联系人发生更改，请及时告知我局以确保正常联系与沟通。 2、 申报表内“口”处，请用打钩“涂黑或写数字选择这三种方式表述。 3、 表格中“专利信息”中的“PCT申请号”和“中国专利申请号，假设该专利通 过PCT途径申请那么填写相应信息，反之那么不用填写。