学生健康档案表格模板.doc

学生健康档案表格模板 学生健康档案表格模板 PAGE / NUMPAGES 学生健康档案表格模板 精心整理 学健康档案表 学校：建档日期：年代日 编号： 姓名性别民族 父亲姓名： 学 出生年代日：年代日 联系方式： 生 身分证号码： 母亲姓名： 基 年级班级 联系方式： 籍贯：省县（市里） 本 乡（镇）村（居委会） 其余监护人： 资 组。 联系电话： 料 通信地点： 家长能否与学生同住一处，请在“□”内打√: 身高：体重：血压： □是□否 肺活量：视力：左右： 一、你此刻的身体情况怎样？请在对应的“□”内打“√’。 □健康□重要疾病□重要损害□特别疾病 二、可否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。□能□能够从事非强烈体育运动□不可以从事任何体育运动 既往病史和现病史 初次发生时间 当前情况 □心脏病 □高血压□癫痫 学 二、你的 □肾病□脑炎 □糖尿病 孩 子 现 生 □贫血 □白血病 □血友病 在 或 曾 □ □精神疾病 □甲亢 □输血史 年代日 仍治疗中 健 有 下 列 己康复 康 病 □结核病 □胃溃疡 □哮喘病 □ 症 吗？ □肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚） 史 □其余--请注明疾病名称 请在“□” 内打√。 □手术史手术名称： 年代日 □仍治疗中 未 做 选 □己康复 择 视 为 □药物或食品过敏史 无病史。 □过敏药物及食品名称： □残障者请注明部位及级别： 家长（法定监护人）署名：班主任署名： 页脚内容