上海1115特大火灾事故调查报告(DOC).doc

上海1115特大火灾事故检查报告(DOC) 上海1115特大火灾事故检查报告(DOC) PAGE / NUMPAGES 上海1115特大火灾事故检查报告(DOC) 上海 11.15 教师公寓特大火灾事故检查 目录 一．事故概略 1 1．事故工程概略 1 2．项目波及单位关系与构造图 1 二．事故检查报告 2 1.事故模型描绘 2 2.初起火灾发生点确实定 2 3.起火时间确实定 3 4.火灾经过确实定及事故再现 4 三．事故原由剖析 4 1.直接原由 4 2.间接原由 5 3.事故性质 6 四．结论及建议 7 1．施工总包公司要成立健全安全质量管理制度并落实 7 2．监理单位确实落实执行监理职责 7 3．政府主管部门增强监察管理的职能 7 4. 高层逃生知识培训，让居民与工作人员认识逃生方法 8 参照文件 8 附件 9 附件 1 咨询记录 9 附件 2 模拟实验报告 11 第 1 页 上海 11.15 教师公寓特大火灾事故检查 附件 3 有关照片 12 附件 4 天气状况记录 13 附件 5 消防队灭火行动记录 14 第 2 页 上海 11.15 教师公寓特大火灾事故检查 一．事故概略 1．事故工程概略 1）事故项目名称：上海静安区胶州教师公寓（ 728 号）节能墙体保温改造工程 2）项目内容：外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡体保温资料、改换外窗等 3）大楼概略：大楼于 1998 年 1 月建成，公寓高 28 层，建筑面积 17965 平方米，此中基层为商场， 2-4 层为办公， 5-28 层为住所，建筑高度 85 米。 2．项目波及单位关系与构造图 上海市静安区建设总公司承接该工程后，将工程转包给其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司，佳艺公司又将工程拆分红建筑保温、窗户改建、脚手架搭建、拆掉窗户、外墙整修和门厅粉刷、线管整理等，分包给 7 家施工单位。 此中上海亮迪化工科技有限公司出借资质给个体人员张利分包外墙保温工程，上海迪姆物业管理有限公司出借资质给个体人员支上邦和沈建丰合伙分包脚手架搭建工程。支上邦和沈建丰合伙借用迪姆公司资质承接脚手架搭建工程后，又进行了内部分工，此中支上邦手下郝某负责胶州路 728 号公寓大楼的脚手架搭建，同时支上邦与沈建丰又将胶州路教师公寓小区三栋大楼脚手架搭建的电焊作业分包给个体人员沈建新。而沈建丰手下的焊工正是无证焊工。 图 1.1 项目承包单位关系图 二．事故检查报告 1.事故模型描绘 经过事故现场勘探、查取有关资料、模拟实验及认真议论剖析得出了事故发展概略： 2010 年 11 月 15 日，上海市静安区胶州路 728 号胶州教师公寓正在进行外墙整体节能保温 改造，约在 14 时 14 分，大楼中部发生火灾，随后火灾外面经过引燃楼梯表面的尼龙防备 网和脚手架上的毛竹片， 内部在烟囱效应的作用下快速延伸， 最后包围并烧毁了整栋大厦。 消防部门全力进行营救，火灾连续了 4 个小时 15 分，至 18 点 30 分大火基本被息灭；最 终致使 58 人在火灾中罹难， 71 人受伤。 事故模型如图 2.1 所示 11 月 15 日 14:14 11 月 15 日 14:40 10 楼焊工作业 初起火焰引燃 焚烧在楼体扩 楼体表面的燃 火星飞溅引燃 9 楼表面的尼 散的过程中引 烧扩散到全楼 9 楼窗外堆放 龙网、毛竹片 燃各楼层室内 的聚氨酯，起火 和保温资料 住所 室内焚烧扩散 至全楼 火灾基本扑 火势主要存 灭，建筑过分 在于大楼 4 面积 12000 多 层以下，高 平方米 层火焰熄灭 11 月 15 日 6：30  火势开始减弱 焚烧扩散充 脚手架过热开 分，火势达到 始零落，大楼 最大，空调碎 中部火炎熄灭 片落下 11 月 15 日 15:45 图 2.1 上海 11.15 教师公寓特大火灾事故模型图 2.初起火灾发生点确实定 （一）环境勘探 该教师公寓位于胶州路 728 号十字路口，为百米内最高的建筑，在气象局检查当天风 向（附件 5）得悉当天 2 点至 8 点风向为西南风，天气晴，清除雷电引燃的可能。风向使 得此次火灾未波及到它旁边的相同高度的正在进行相同工作的 718 号建筑。据检查，火灾 大楼旁边的建筑当天没有动火记录，清除了外面火源进入的可能。在认识了公安局采集的 责任人及目睹证人的证词后（附件 1.1）确认第一起火的范围是大楼 8 至 12 层，研究要点 放到 8至 12层。 （二）初步勘探与详尽勘探 检查大楼的装饰内容可知，大楼的建筑外墙保温采用的是硬泡聚氨酯喷涂薄抹灰联合 EPS 板薄抹灰保温系统，硬泡聚氨酯喷涂薄抹灰系统主要用于大楼主体， EPS 板薄抹灰系 统用于建筑阳角和窗口部位。火灾发生前，四名焊工正在十层电梯对面的窗外进行焊接作 业。认真察看、剖析