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最新资料整理推荐 最新资料整理推荐 PAGE PAGE # 最新资料整理推荐 最新资料整理推荐 PAGE PAGE # ??…最新资料整理推荐…… ??…最新资料整理推荐…… PAGE PAGE # 受试者姓名拼音缩写 □□□□ 封面 阿美宁病例报告表 (Case Repor t Form) 受试者姓名： 家庭地址： 联系电话： 试验中心名称： 申办单位：江苏豪森药业股份有限公司 在正式填表前请认真阅读下列填表说明 病例报告表填写说明: 筛选合格者填写病例报告表。 病例报告表填写务必准确、清晰，不得任意涂改，错误之处纠正 时需用横线居中化出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。 填写记录一律用钢笔或碳素签字笔。 患者姓名拼音缩写四个需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字 母；三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母；四字姓名填写 每个字的首字母。 6.表中凡有“□”的项，请在符合的条目上划“丁”。表格中所有栏 目均应填写相应的文字或数字，不得留空。 6. 所有检验项目因故未查或漏查，请填写ND;具体合并用药剂量和 时间不明，请先写NK。 7.试验期间应如实填写合并用药记录表、不良事件记录表。记录不 良事件的发生时间、严重程度、持续时间、釆取的措施和转归。 如有严重不良事件发生（包括临床验证过程中发生需住院治疗、 延长住院时间、伤残、影响工