第一章-1-问诊课件.pptVIP

Company Logo 问诊内容 一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 婚姻史 月经生育史 家族史 Company Logo 第一页 （一）一般项目 包括：姓名、性别、年龄、籍贯 、出生地、民族、婚姻、通讯地址（住址）、电话号码、工作单位、职业、入院日期时间、记录日期时间、病史叙述者、病史可靠程度等。 年龄应记录实足年龄，不可以“成人”或者“儿”代替，病史陈述非本人者应注明与患者的关系。 Company Logo 第二页 （二）主诉 定义：为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。即症状或（和）体征加时间。 Company Logo 第三页 主诉应以一、二句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间；如：“咽痛、高热２天”；“畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天”；“活动后心慌气短２年，下肢浮肿２周余”。 主诉应简明，尽量用病人描述的症状，如“多饮、多食、多尿、消瘦1年”；不用医生对患者的诊断用语，如“患糖尿病1年”。 体检发现对无症状，诊断资料和入院目的十分明确的，也可用诊断用语，如“患白细胞3年，经检验复发10天”。 如果症状较复杂应结合整个病史归纳出更能反应疾病特征的主诉。 Company Logo 第四页 （三）现病史 即病史中的主体部分，它记述患者患病后全过程，即发生、发展、演变和