社区家庭病床护理记录汇总.docxVIP

精品资料 精品资料 家庭病床护理记录 .护理记录包括家庭护理首次评估表和家庭护理记录单 ； .首次家庭护理服务填写家庭护理评估表和书写家庭护理记录单。 护理评估表 姓名 性别 年龄 匕病历号 电话 民族 婚否 职业 诊断 一、护理评估 T: 36.5 C P: 80 次/分 R: 20 次/分 BP : 170/100 mmHg 意识：■清醒 口模糊 口嗜睡 □昏迷 □其他 表情：口正常 口淡漠 ■痛苦面容 口其他 面色：口正常 口潮红■苍白 □黄染□其他 营养：身高 170 cm 体重 80 kg 理想体重 65 kg 过去三个月内体重有无减轻： ■无 口有（减轻 kg） 体位：■主动体位口被动体位口被迫体位（口端坐位 口半坐卧位 口侧卧位口俯卧位） 体型：口一般 口消瘦 ■肥胖 □其他 皮肤：■正常 口潮红 □黄疸口苍白□发组□瘀斑□皮疹口瘙痒 □完整口破损口褥疮（部 位 大小） □其他 皮肤饱满度：■正常口脱水 口皮肤干燥 口水月中（部位 程度） □其他 口腔黏膜：■完整 口溃疡 □白斑 □红月中□其他 假牙：■无 口有（口上 口下 口活动 口固定）口其他 食欲：口正常 ■欠佳口增加口恶心吞吞咽困难□其他 饮食：口正常 口流质口半流■普食口低盐口低脂口鼻饲口造瘦管 □静脉营养□其他 排尿：■正常□失禁□潴留□尿频 □尿急 口尿痛 口排尿困难□滴尿口少尿口多尿□尿汽尿量 毫升） 排尿：■正常 □失禁 □潴留 □尿频 □尿急 口尿痛 口排尿困难 □滴尿口少尿口多尿 □尿汽尿量 毫升） 尿色：■正常 口茶色 口浑浊 口血尿 口其他 排便：■正常口便秘口腹泻（次/日）口失禁口大便变细 排便：■正常口便秘口腹泻（ 次/日）口失禁口大便变细 大便颜色：■正常 口血便 口柏油样 口黏土色 □其他 活动： ■正常 口无力 口室内活动 口能坐 口轮椅活动 口床上活动 口卧床不起 口 偏瘫（口左上肢口左下肢口右上肢口右下肢） □截瘫（口高位□低位） 自理能力：■自理 口需要帮助（口喂饭口个人卫生□上厕所口穿衣） 口完全依赖 睡眠： ■正常□失眠口早醒口多梦口日夜颠倒 口服镇静剂 （药名 剂量） 昼夜总的睡眠时间：口小于4小时 整-8小时 口大于12小时 感觉：■视力正常 口视力低下（左右）口失明（左右）口其他 ■听力正常 口听力低下（左 右）口失聪（左右）口其他 疼痛：口无■有（部位 头痛 性质 搏动性（阵发性疼痛） 持续时间 数小时 间隔时间 数天 疼痛程度 轻度疼痛 ） 饮食习惯：禁忌 水果 偏好 腌制食物、动物内脏 吸烟：口不吸 ■吸（每日2 支 已吸 20 年） □已戒（年 饮酒：■不饮 口偶饮 口大量（每日 两 酒） 口已戒（ 吸毒：■无 口有（名称 量 已吸时间 年）口已戒（ 过敏史：■口无 口有（过敏原：食物 种类 药物 其他） 口不明确 曾患疾病 无 曾做手术 无 家族史 高血压 沟通方式：■语言 □文字 □手势 表达与理解能力：■良好 口差 与人交流：■良好 口差 爱好：口旅游口聊天口上网■打麻将□运动（ ） □其^ 对疾病认识：□完全明白 口一知半解 ■不知 慢性疾病：□无 口心脏病 ■高血压 口糖尿病 口脑卒中 □其他 辅助工具：■无 口轮椅 口手杖 口助行器 口假肢 □其他 心理健康：：口开朗 口兴奋 口恐惧 ■焦虑 口痛苦 口压抑 口绝望 跌倒风险评估：口不明原因的跌倒经历 口体能虚弱 口头晕体位性低血压 □无人陪伴 口意识障碍口智力障碍口活动障碍口视觉障碍 口不合适的鞋子口地面湿滑无防护滑垫 ■缺乏保护性预防措施 服用影响意识或活动的药物（口散瞳剂 口镇静安眠剂 口降压利尿剂 （□抗癫痫剂 □麻醉止痛剂）其他 二、家庭环境安全评估 家庭结构：■主干家庭 口核心家庭 □联合家庭 口单身家庭 □其他 教育程度：口文盲 ■小学 口中学 口中专 口大专以上 □其他 日常照顾：■夫/妻□父母□子女 □亲戚 口保姆 口自我照顾□其他 医疗费用：口医保 ■自费（■能支付 有有困难）□其他 家属关心程度：■关心 口不关心口过于关心□其他 人际关系：口和谐 口紧张 ■有固定的朋友 口不愿意与人交往□其他 社区环境：口菜市场 口学校 口公园 口商场 口工厂 口健身场所 ■老年人活动中心 口噪 音 口空气污浊 口污水 房子：■电梯口非电梯房屋面积（100 ） m2居住人数（2 ）个 ■通风（口流通 口清新■欠佳）■光线明亮 口灯光昏暗□地板平整 □其^ 客厅：■电视口神位口扶手楼梯口无障碍■物品摆放杂乱口垫子、地毯不安全 ■阻塞 口家 电设备不安全 口存在含铅油漆 口其他 厨房：■煤气口烧柴■压力锅口污水处理不当口食物存贮不当口昆虫口过滤水■自来水 口杂 物过多其他 浴室：口蹲厕 ■坐厕（口有扶手口电话）■管道煤气