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内容:对314室肛1床胡典彬 《左侧额颍顶部硬膜下血月中 左颍叶脑挫裂伤 蛛网膜下腔出 血》的病人进行护理查房。
目的:预防并发症,提高护理质量
刘筱芳发言:
今天下午我们对314室肛1床胡典彬《左侧额颍顶部硬膜下血月中 左颍叶脑挫裂伤 蛛网膜
下腔出血》的病人进行护理查房。
首先我们热烈欢迎邹总护士长和各科护士长的到来,希望大家在听取责任护士汇报病情及看到患者 后能提出宝贵意见和建议。谢谢大家!
邹总护士长发言:
首先非常感谢大家的到来,今天我们在外科查房,主要是对 314室肛1床胡典彬 《左侧额颍
顶部硬膜下血月中左颍叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血》的病人进行护理查房。
其主要目的是针对患者现有的护理问题制定切实可行的护理计划, 提出护理措施,以预防并发症的
发生,下面由责任护士朱燕介绍病情姓名:胡典彬 性别:男民族:汉入院诊断:左侧额颍顶部硬膜下血肿年龄:
发生,下面由责任护士朱燕介绍病情
姓名:胡典彬 性别:男
民族:汉
入院诊断:左侧额颍顶部硬膜下血肿
年龄:26岁
焙姻:已婚
职业:农民
籍贯:江西省赣州市会昌县
左颍叶脑挫裂伤
蛛网膜下腔出血
主 诉:跌倒外伤致头晕头痛2小时
现病史:患者本人及家属共述缘于入院 2小时前,在家2楼不慎跌落,约5分钟后清醒,醒后不 能回忆事发经过,出现头晕头痛,伴呕心,呕吐胃内容物;量多,伴全身多处皮肤挫伤;少许渗血; 由当地医院送入我院进一步诊治, 行头部CT示1左侧颍叶脑挫裂伤2左额、颍、顶部硬膜下血月中 3蛛网膜下腔出血4右侧顶部头皮血月中;门诊摄片后拟“1左侧颍叶脑挫裂伤2左额、颍、顶部硬 膜下血月中3蛛网膜下腔出血4右侧顶部头皮血月中”收住院治疗,患者自起病以来精神一般诉头部疼 痛,有恶心;呕吐1次,无发热,二便通畅。
既往史:既往曾有外伤颈椎术病史,否认肝炎病史,无结核及心脏病病史,无高血压史、无糖 尿病史。有输血史。无食物中毒史,预防接种史不详。
个人史:出生于本地,原籍生长,无长期外地居留史,无血吸虫病流行区疫水接触史,无烟酒
嗜好史,无性病冶游史。
焙育史:适龄结焙,焙后生有1儿4女,配偶及所生女均体健
家族史:家族中无类似患者,否认家族先天性疾病及传染性疾病史。
中医望闻切诊:1.望诊:望神:神志清楚,精神差,痛苦表情 。望色:正常面容,色泽红。
望形:体形适中,发育正常,营养一般。望态:体位正常。 2.闻诊:声音:语言清晰,语音偏弱,
无咳嗽,无呃逆,暧气,啸鸣及呻吟等。气味:无特殊气味。 3.切诊:腹部柔软,无压痛及反跳痛,
无包块,头部见包块;头晕头痛 ,舌红苔薄舌底脉络暗紫脉弦。
体 格 检 查
T 36.5 C P 64 次/分 R 20 次/分 BP 128/86mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,语声清晰,精神尚可,平车入病房,查体合作,对答切题。 舌质淡红,苔薄,脉弦,舌底脉络暗紫。全身手臂及足背见多处皮肤擦伤并渗血;全身皮肤粘膜无 黄染、未见皮疹、未触及月中大的浅表淋巴结。头颅顶部见一鸽蛋大包块;压痛;质软;少许皮肤擦 伤渗血;双侧瞳孔等大等圆,双瞳孔直径大约 2.0mm,对光反应灵敏,视力正常,双耳听力良好, 五官无出血。颈软无抵抗,无颈静脉充盈、怒张及颈动脉搏动异常,气管居中,甲状腺不大,胸廓 对称无畸形,双肺呼吸动度一致,双肺叩诊为清音,双肺呼吸音粗糙,未闻及干湿性啰音。心前区 无隆起,心尖搏动位于左锁骨中线内 0.5cm的第五肋间隙,心界微扩大,心率 64次/分,律齐, 心律规整,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦 ,未见肠型及蠕动波,腹肌软,腹
部无明显压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及,肝肾区无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音 3-5次/分,
肛门外生殖器未查,骨盆挤压征阴性。脊柱四肢无畸形,无活动受限 .神经系统检查:生理反射存
在,病理反射未引出。
专科检查情况:神清,对答部分不切题,全身手臂及足背见多处皮肤擦伤并渗血;头颅顶部见 一鸽蛋大包块;压痛;质软;少许皮肤擦伤渗血;双侧瞳孔等大等圆,双瞳孔直径大约 2.0mm,
对光反应灵敏,四肢肌力5级。
辅助检查:头部CT示1左侧颍叶脑挫裂伤2左额、颍、顶部硬膜下血月中3蛛网膜下腔出血4 右侧顶部头皮血月中; 初步诊断:中医诊断:1头部内伤 气滞血瘀
2全身多处皮肤挫裂伤
西医诊断:
1左额、颍、顶部硬膜下血月中 2左侧颍叶脑挫裂伤 3蛛网膜下腔出血
4右侧顶部头皮血月中 5全身多处皮肤挫裂伤
对于这个病人我提出以下几个护理问题|诊断及护理措施:
一.自理缺陷
相关因素:意识障碍
期望目标:①病人卧床期间的生活需要得到满足。
②病人未发生并发症
护理措施:
①、常规口腔、尿道口护理,每日2次
②、保持会阴部清洁干燥,大小便后
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