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家庭经济困难学生情况调查表 家庭经济困难学生情况调查表 PAGE PAGEPAGE 1 家庭经济困难学生情况调查表 附件1 高中学生家庭经济困难情况调查表 就读学校名称： 填表时间： 学生个人基本情况 姓 名 性别 出生年月 民族 就读年级 家庭成员数 入学前户口 □城镇□农村 学生居民身份证号码 联系电话 孤 儿 □是 □否 单 亲 □是 □否 英烈子女 □是 □否 家庭住址 邮政编码 学生家庭成员情况 姓名 与学生关系 年龄 工作（学习）单位 月收入（元） 健康状况 影响家庭经济状况信息 （本项由家庭经济困难学生据实填写，由民政部门核实确认） 家庭人均月收入 元。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员下岗情况： 。家庭欠债情况： 。其他情况： 。 签章 学生本人 家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字： 年 月 日 单位名称： （加盖公章） 年 月 日