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家庭病床电子病历 家庭病床电子病历 PAGEPAGE 4 家庭病床电子病历 付费方式： 身份证号： 医保号： *******街社区卫生服务中心 家庭病床病历 姓名： 性别： 年龄： **岁 血型： **型 婚姻： ** 民族： * 籍贯： ** 药物过敏史： 工作单位： 职业： 家庭住址： 电话： 联系人①姓名： 与患者关系： 联系电话： ②姓名： / 与患者关系： / 联系电话： / 首次建床日期： ****年**4月** 日 家庭病床号： 建床诊断：1. ******** ******* ******** 家庭病床分型：治疗型□ 康复型√ 舒缓照顾型□ 临终关怀型□ 家庭病床建床记录 姓名 ****** 年龄 **岁 性别 * 家庭病床号 病史陈述者 ****** 与患者关系 **** 主观资料（S）： 主诉 ************ 现病史 既往史：免疫接种史：无□√ 有□ 传染病或慢性病史：无□ 有□√ 严重疾病：无□√ 有□ 外伤手术史：无□√ 有□ 输血及输血制品史：无□√ 有□ 药物过敏史：无□√ 有□ 个人史：近期疫水、疫源接触史：无□√ 有□ 大量射线及化学毒物长期接触史：无□√ 有□ 冶游史：无□√ 有□ 重大精神创伤史：无□√ 有□ 嗜烟：无□√ 有□ 支/天 烟龄： 嗜酒：无□√ □已戒 □有 两/日 月经、婚育史：