医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记表示范性文本.docVIP

医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记表 分娩信息、婴儿姓名及其父母相关信息 婴儿姓名 张xx 性别 女 出生日期 201X年 X 月 X 日 X 时 X 分 出生地 贵州省 六盘水市 水城 县（区） XX 乡 出生孕周 39 周 健康状况 良好 一般 差 出生体重 XX 克（g） 出生身长 52 公分（cm） 母亲信息 姓名 陈XX 年龄 XX 《出生医学证明》 存根粘贴处 国籍 中国 民族 汉 有效身份证类别 身份证 有效身份证号码 520XXXXXXXXXXX 父亲信息 姓名 张XX 年龄 xx 国籍 中国 民族 xx 有效身份证类别 身份证 有效身份证号码 520XXXXXXXXXXX 家庭住址 水城县双水街道XX 领证人 姓名 陈XX 与婴儿关系 父子 有效身份证类别 身份证 有效身份证号码 520XXXXXXXXXXX 领证人需提交的证明材料 1. 由婴儿父母或监护人出具的“亲子关系声明”； 2. 婴儿与其父母（监护人）亲子关系的旁证：(1)家庭接生员出具的接生情况证明（同时附家庭接生员考核合格证书复印件）；或(2)婴儿父母或监护人任何一方户籍所在地居民（村民）委员会或单位出具的证明；或(3)亲子鉴定证明。 以内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相