护理病历书写规范.pptVIP

其他内容记录 1.出量（尿量、引流量、）、入量记录 按医嘱及病情需要，用碳素墨水笔如实填写24小时总量。??? 2.血压、体重的记录 血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用碳素墨水笔记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内，入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”、“轮椅” 或“卧床”表示。 学习文档 医嘱单 概念： 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。 学习文档 医嘱单 医嘱内容及起始、停止时间应由医师直接书写在医嘱单上，经医师签名后执行。 学习文档 医嘱单 一般情况下，护士不执行医生下达的口头医嘱。 因抢救急、危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍再执行。 抢救结束，执行护士应在医师据实补记医嘱后，注明执行时间并签名。 学习文档 医嘱单 长期医嘱单上的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。 学习文档 医嘱单 临时医嘱单上的执行时间、护士签名，为实际执行该医嘱的开始时间、护士签名； 对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱（心电图检查、各项化验检查、腰椎穿刺术等），护士不必填写临时医嘱单中的执行时间及护士签名栏。 学习文档 医嘱单 护士执行长期备用医嘱（P.R.N)后，由执行护士记录在临时医嘱单上，注明执行时间并签名。 学习文档 医嘱单