心梗溶栓知情同意书.doc

南郑区人民医院急性心肌梗死静脉溶栓知情赞同书 姓名  性别  年纪  住院号 临床诊疗：急性  ST段抬高型心肌梗死（  ） 治疗项目：溶栓治疗 患者知情要知：患者急性心肌梗死诊疗明确，病情危重，随时有生命危险，目 前无显然溶栓禁忌证，溶栓是急救生命的治疗，溶栓越早成效越好，需赶快溶 栓，开通梗死有关血管，拯救心肌和生命。 在溶栓过程中及溶栓后，可能会发生以下并发症： 惹起出血并发症，严重可惹起死亡，包含以下几种状况： ① 皮肤黏膜出血，牙龈出血，肉眼或镜下血尿或少许咳血、呕血； ② 消化道出血，大咯血，腹膜后出血； ③ 出血惹起的低血压状态或休克；④脑出血及有关并发症致使死亡。 过敏反响。 溶栓失败。 出现再灌输心率失态。 其余不行预知状况。 建议选择高再通率、低出血风险的溶栓药物（ 首选）： □ 瑞替普酶 若无上述药物，可选择（ 次选）： □ 尿激酶 患者、家眷建议： 现已全面认识溶栓治疗知情赞同书中内容，赞同由贵院实行该项治疗，若在履行治疗时期发买卖外紧迫状况，赞同接受贵科的必需办理。 患者（或拜托人）署名： ； 电话： ； 家眷署名： ；与患者关系： ；电话： ； 署名日期： 年 月 日 时 分 医师署名： 署名日期： 年 月 日 时 分 姓名 性别 年纪 住院号 STEMI 溶栓适应症筛查 结果 1.）严重的连续性胸痛 / 胸闷发生≥ 30 分钟； 是□ 否□ 2.）相邻 2 个或更多导联 ST段太高在肢体导联≥，胸导联≥，或 是□ 否□ 新出现的完整性左（或右）束支传导阻滞； 3.）发病时间≤ 12 小时； 是□ 否□ 4.）年纪≤ 75 岁；。 是□ 否□ 5.）不可以在 120 分钟内达成 PCI。 是□ 否□ 以上任何一项若为“否” ，则停止筛查，不可以选择溶栓治疗；若所有为“是” ， 请连续以下筛查； STEMI 溶栓禁忌症筛查 结果 01.）既往颅内出血史或未知部位的脑卒中史； 是□ 否□ 02.）进 6 个月内出缺血性脑卒中发生（不包含小时内急性缺血性 是□ 否□ 卒中）； 03.）中枢神经系统损害、神经系统肿瘤或脑血管构造异样（如： 是□ 否□ 动静脉畸形）、痴呆或已知的其余颅内病变； 04.）近 2 个月内颅内或脊柱外科手术； 是□ 否□ 05.）曾有消化道大出血病史或当前有活动性消化道溃疡病患者； 是□ 否□ 06.）各样血液病、出血性疾病或有出血偏向者（月经除外） ； 是□ 否□ 07.）明确、高度思疑或不可以清除主动脉夹层； 是□ 否□ 08.）感染性心内膜炎； 是□ 否□ 09.）高血压患者经踊跃降压治疗后，血压仍≥ 180/110mmHg 者； 是□ 否□ 10.）在使用抗凝药（如：华法林及新式口服抗凝药）的患者； 是□ 否□ 11.）严重肝肾功能阻碍、严重耗费状态或后期恶性肿瘤等患者； 是□ 否□ 12.）妊娠女性； 是□ 否□ 13.）长时间或有创性复苏； 是□ 否□ 14.）3 个月内严重头部闭合伤或面部创伤； 是□ 否□ 15.）医师以为其余不合适静脉溶栓治疗的疾病及状况。 是□ 否□ 若上述任一问题回答为“是” ，则停止筛查，不可以选择溶栓治疗；仅当上述回答所有为“否”方可进入知情赞同环节。 上述病史状况真实。 患者（或家眷）署名 : 关系 : 署名日期： 年 月 日 时 分 南郑区人民医院 STEMI溶栓筛查表