非标设备使用申请表.docVIP

非标设备使用申请单 工程名称 设备名称 卷扬提升系统 卷扬机型号 JM5 卷扬机规格 5T 卷扬机出厂编号 90 128002 卷扬机生产厂家 使用时间 设备状态 良好 使用地点 排风竖井 用途 排风竖井Φ3.0m导井扩挖 施工单位： 根据合同文件规定，排风竖井Φ3.0m导井扩挖需要使用卷扬提升系统，该卷扬提升系统由卷扬机、钢丝绳、大梁、吊笼、天顶滑轮等构件组成，属于非标设备。现申请该系统投入使用，其相关资料详见附件。妥否，请贵单位予以批示。 附件： 1、施工单位上级（工程局）技术、安全主管部门组织的验收合格签证单； 2、卷扬机操作人员特种作业操作证及复印件； 3、《卷扬机检验报告》； 4、《卷扬机操作规程》； 5、卷扬机使用安全管理制度； 6、卷扬机提升系统使用管理制度； 7、卷扬机提升系统设计及安装方案； 8、卷扬机提升系统使用安全技术交底记录； 9、自制施工机械（设备）使用检查保养记录。 施工单位负责人： 年 月 日 监理单位审批意见： 监理工程师： 年 月 日