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心肌梗死诊疗方案 心肌梗死是指冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严 重而持久地缺血而导致心肌坏死，是冠心病的严重类型。 诊断要点 根据胸痛的典型病症、特征性的心电图改变以及特异的心肌生 化指标，诊断即可成立。 对于突然发生的严重心律失常、休克、心力衰竭或者 突然出现的严重而持久出现的胸痛或胸闷者，原因不明时应考虑 到本病，并且应当按照急性心肌梗死处理，必要时尽快转往上级 医院处理。 心电图表现 ST段抬高性心肌梗死 3.特征性改变：梗死区导联ST段弓背向上型抬高、出现病理 性Q波、T波由高尖到倒置。 b.动态性改变 b.动态性改变 超级期:起病数小时内以T波的改变为主，出现异常高大的两 支不对称的T波,伴有或不伴有病理性Q波或ST段抬高。 急性期:数小时以后到2周时主要表现为ST段抬高，弓背向 上并与T波连接形成单向曲线，并且逐渐出现病理性Q波,R波 减低。 亚急性期（近期）：2周以后多数ST段回落至等电位线，T 波变为平坦或逐渐倒置加深而后又逐渐变浅,病理性Q波存在。 慢性期（陈旧期）：ST段和T波不再演变,病理性Q 波永久性存在，少数患者病理性Q波可以消失。 c.定位改变：ST段、T波和病理性Q波的改变出现在梗死相 关的导联。 ST段抬高性心肌梗死的心电图定位诊断 导联 前间壁 广泛前壁 下壁 后壁 VI + + V2 + V3 十 V4 V5 V6 士 V7 + 续表 导联 前间壁 广泛前壁 下壁 后壁 V8 + V9 + aVR aVL 士 aVF + I 士 II III + 非ST段抬高性心肌梗死 不出现病理性Q波，无ST段抬高，而表现为ST段压低法 波对称性倒置。 ST段和T波的改变持续数日或数周后恢复。 ⑶心肌生化标志物 血肌红蛋白在心肌梗死2~4h开始上升，12h达最顶峰， 24~48h恢复正常，但特异性差。 肌钙蛋白T(cTnT)或肌钙蛋白I(cTnl)对急性心肌梗死诊断特 异性较好，均在发病3~4h以内即升高，持续14-18天，对发病早 期及就诊较晚患者都有诊断价值。 血清嗨：肌酸磷酸激悔同工酶(CPK-MB)在4h开始升高， 16~24h达最顶峰，3~4天恢复。 治疗方案 预案1：院前处理 平卧休息，保持安静。 心电图、血压和呼吸监测，密切观察心律、心率、血压和 心功能的变化，枳极准备转院治疗。 吸氧。 建立静脉通路，保持给药途径通畅。 阿司匹林，无禁忌证者立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠 溶阿司匹林300mg o 预案2：解除疼痛 哌替嚏(杜冷丁)50?1001% 肌内注射；吗啡5~10mg,皮下注 射，注意呼吸功能的抑制。 5%葡萄糖盐水500ml 硝酸甘油5~10mg 10%氯化钾10ml 立即静脉滴注 预案3：再灌注心肌 起病3?6h再灌注心肌，最多不超过12h,应使闭塞的冠状动脉再 通，使心肌得到再灌注。再灌注的方法主要有两种，药物溶栓和介 入治疗。 药物溶栓发病后6h以内进行，目前主要采用尿激酶溶栓 和 r-tPA溶栓。溶栓前一定要确定好适应证和禁忌证。 生理盐水100ml 尿激酶150万U 立即静脉滴注(30min内) 介入治疗发病后12h以内进行，具备进行介入治疗条件的 医院可以进行紧急介入治疗。 预案4：对症治疗，消除心律失常 发生心室颤抖或持续性多形性室性心动过速时，尽快采用非 同步或同步直流电复律；药物治疗疗效不满意时也应该及早用电复 律。 一旦发现有频发室性期前收缩和室性心动过速时，应立即给 予利多卡因50~100mg,静脉注射，可以每5?lOmin重复一次，总量 不超过300n】g。继之以l~3mg/min的速度静脉滴注维持。如效果差、 心律失常反复者可给胺碘酮。 缓慢型心律失常(如窦性心动过缓)可给阿托品0肌 内注射或静脉注射。对于房室传导阻滞伴有血压动力学障碍者应当 尽快转院到有条件安置临时人工心脏起搏器的医院进一少治疗。 说明： 心肌梗死发病后早期（3h内疗效最好，6h内次之，I2h后疗效 不满意）用尿激酶进行溶栓治疗，能使血栓溶解，阻塞血管开放，获 得早期再灌注，挽救濒死心肌，提高存活率，改善后期心功能。 溶栓的禁忌证包括：近期有活动性出血，长时间或创伤性心 肺复苏术后，高血压，血压（180/1 lOmmHg）或有脑 卒中，夹层主动脉瘤患者、孕妇等，70岁以上老人溶栓尿激酶应减 量（可用100万U）。 溶栓后2h内假设患者胸痛明显缓解，ST段下降＞50%,血清 CK-MB峰值提前至发病后14h内，或出现再灌注心律失常（如室性 早搏或加速的室性自主心律），表示溶栓治疗有效。6h后复查APTT, 其值为正常对照的1.5~2倍时应给予低分子肝素0.5ml,皮下注射，每 12h-?次，维持5?7天。同时对病人出血倾向进行密切监测。 溶栓后假设出现出血等并发症，应立即停用肝素