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— PAGE \* Arabic 1 — 二甲复审自评总结材料 二甲复审自评总结材料  为了迎接蚌埠市二级等级医院复审工作，我院近期开展了二甲复审自评活动，检查了心内、内一、内二、儿科、外一、骨科、妇产科等病区，总结出一些问题，现罗列如下：  心内病区：  1、交班本总体记录较好，仍存在缺少记录的情况；  2、危急值、医疗安全（不良）事件登记、上报不完善；  3、病历讨论本的讨论时间有差错，另讨论要登记汇总；  4、应知应会知识（四本小册子）学习效果不佳，需加强培训学习；  5、临床路径入住率不足；  6、医疗质量管理与持续改进记录本不完善；  7、病历：①史德之，622床，住院号（2500），手术记录无上级医师签字，PCI术后原则上不用抗生素，如果医嘱上体现加用抗生素，需说明原因，并要有文字记录；②蒋厚云，651床，住院号（2452），病程中上级医师查房及签字不及时；  8、首次病程录中病情评估体现不足；  9、病情告知缺乏（一般药物的不良反应、病情变化、进展等）告知家属不足，未在病程中体现；  10、病历中病程缺少上级医师查房记录、签字不及时，院感调查表填写不及时等；  11、病历中化验单抬头标识、日期等填写不规范。  内二病区：  1、应知应会知识（四本小册子）学习效果不佳，需加强培训学习；  2、科室人员紧急替代方案的制定未完善；  3、首次病程录中病情评估体现不足；  4、危急值报告登记本登记不足、未上报医务科、未及时处理（在医嘱、病程中体现）；  5、内二病区罗井书同志医师资格不确定，医务科无资料备案，涉嫌非法行医；  6、病历：①信吉兰，住院号（2696）病程中上级医师查房及签字不及时；  ②蒋登云，住院号（2730），2月19日入院，28日检查时，入院9天，病程中上级医师查房及签字不及时；  7、科室工作人员个人档案资料不完善；  8、不良事件登记簿未完善；  9、转科记录本未完善（全院性）。  内一病区：  1、应知应会知识（四本小册子）学习效果不佳，需加强培训学习；  2、科室人员紧急替代方案的制定未完善；  3、科室内培训材料不完善，应有人员签到本及考核内容等；  4、科室工作人员个人档案资料不完善；  5、病历书写不规范，缺少上级医师查房及签字（上级医师查房应有病情评估、下一步的诊疗方案等）；  6、不良事件登记簿未完善；  7、首次病程录中病情评估体现不足；  8、病历中院感调查表未及时填写。  儿科病区：  1、科室人员紧急替代方案的制定未完善；  2、应知应会知识（四本小册子）学习效果不佳，需加强培训学习；  3、首次病程录中病情评估体现不足；  4、病历书写不规范，缺少上级医师查房及签字（上级医师查房应有病情评估、下一步的诊疗方案等）；  5、病历中院感调查表未及时填写。  外一病区：  1、应知应会知识（四本小册子）学习效果不佳，需加强培训学习；  2、科研、教学、继教等缺乏2013年的材料，另2011、2012年内容相似度较高；  3、危急值、医疗安全（不良）事件登记、上报不完善；  4、危重病人抢救登记簿无记录，死亡病例讨论登记太少，且内容过于简单，近三年更无记录；  5、医疗质量管理与持续改进记录本不完善，无年度医疗管理工作计划及工作总结；  6、科室交接班记录本内容过于简单；  7、单病种（阑尾炎、胆囊炎、斜疝）记录时间分界不明确；  8、科室工作人员个人档案资料不完善；  9、科室规章制度不够完善，科室各工作人员都应知晓和掌握；  10、临床路径（从2013年起开始登记，无登记本，且内容过于偏少）。  11、病历：①李如美，住院号（2331），首程缺少病情评估，上级医师查房及签字不及时；②张廷美，住院号（2144），入院13天无相关化验单。  骨科病区：  1、交接班记录本内容过于简单；  2、无近五年科室工作计划、工作总结；  3、危急值、医疗安全（不良）事件登记、上报不完善；  4、科室安全管理持续改进记录本记录簿完善；  5、无特色诊疗方案，诊疗常规、规范资料不完善；  6、科室工作人员个人档案资料不完善；  7、质控材料：持续改进内容不够详细，医疗质量管理登记本不完善；  8、病历：①李书琴