常用降压药联合用药的组合.docx

常用降压药联合用药的组合 迄今已公认 “大部分高血压病人需要服用一种以上的降 压药物 ”,联合使用降压药已成为共识。即使对轻中度高血压 病人 ,服用一种药虽然可使 60%的病人降压达标 ,但也可选择 两种低剂量的降压药联用。因为联合用药有协同降压作用 , 可及早控制血压 ,有利于提高病人的依从性 ,增加病人对医生 的信任。 利尿剂是联合降压用药的基础药 在 JNC-7 中 ,两种固定剂量的降压药组成的复方制剂除少数由 ACEI 与钙拮抗剂联合配方外 ,多数制剂的两种成分中必含噻嗪类利尿剂。 此外 ,从 2003 年欧洲高血压治疗指南提出的六角形 (图 ) 联合用药配伍中可见 ,除两种联用外 ,三种降压药联合的实线 (比较肯定的协同药物 )三角形有 3 个 ,均包括噻嗪类利尿剂。 因此 ,氢氯噻嗪已成为肯定能加强其他降压药物疗效的联合 用药基础。吲达帕胺由于对糖脂代谢无不良反应 ,已成为联合 用药更好的基础。 钙拮抗剂是最常用而有效的基础用药之一 在中国降压药市场上 ,最多用的是钙拮抗剂。 2003 年欧 洲治疗指南六角形的用药配伍中 ,钙拮抗剂与利尿剂联合也 是与多种药物组合的主要成分。在三种药合用的 3 个实线三 角形中 ,均含这两种主要的基础药 ,它们与 α受体阻滞剂合用 1 / 4 的有效性均不肯定 (虚线 )。 当由于高尿酸或低血钾而不能用利尿剂时 ,则钙拮抗剂 +ACEI 或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 (ARB) 、钙拮抗剂 +β阻滞 剂的两种药合用 ,或钙拮抗剂 +ACEI+α 阻滞剂 +β阻滞剂的四 种药物组合成为可以选择的配伍。 若血压仍然不能控制 ,则可 加中枢 α2受体激动剂可乐定。 此外 ,联合用药不但降压作用加强 ,不良反应也可抵消。 例如 ,双氢吡啶类与非双氢吡啶钙拮抗剂可以合用 ,如硝苯地平与维拉帕米缓释片 (缓释异搏定 ) 或地尔硫缓释片 (缓释恬尔心 )合用后 ,两者可以部分抵消硝苯地平引起病人面红、心 悸等交感神经兴奋的不良反应 ; αβ阻滞剂如阿罗洛尔 (阿尔马 尔 )与钙拮抗剂合用 ,如与硝苯地平、尼群地平等合用 ,也能抵消后者引起的不良反应 ;硝苯地平与 ACEI 如卡托普利等合用 , 后者可部分抵消下肢浮肿的副作用。 联合降压治疗必需遵循个体化原则 在国内常用的一些复方降压制剂如复方降压片、 降压 “0” 号中 ,由于主要成分为中枢交感神经抑制剂利血平 ,因此 ,对已有忧郁症倾向者 ,尤其是更年期及老年病人应慎用。 又如珍菊降压片及复方卡托普利 ,由于含氢氯噻嗪分别 为 5 mg/ 片及 6 mg/ 片,3 次 /天 ,1 片 /次 ,总量已达 15~18 mg/ 天 , 在降压不理想时 ,不宜服 2 片 /次 ,因为这会引起血尿酸升高、 低血钾及糖脂代谢不良反应。 所以 ,通常应考虑加服其他类降 2 / 4 压药。对已有血尿酸高者 ,即使小剂量氢氯噻嗪如 12.5 mg/ 天 , 也会加重病情 ,应禁用该类复方降压制剂。 总之 ,高血压病人对各类降压药物的疗效及不良反应个 体化很强 ,例如 ,一些长效药物对大多数病人可以维持 24 小时 , 但不少病人并未达到长效 ,这时只能按血压下降程度 ,2 次/天 服用 ,才能平稳降压。又如 ,有些病人对多种降压药物耐受性 较差 ,服 ACEI 引起干咳 ,服钙拮抗剂引起下肢浮肿 ,服小剂量 β阻滞剂就心动过缓 ,服 α阻滞剂发生心悸等 ,增加了医师个体化给药难度。 对老年单纯收缩期高血压病人,将收缩压降到140 mmHg, 舒张压保持在 65~70 mmHg, 有时是很困难的 ,过高的 收缩压与过低的舒张压均有害。选择的药为利尿剂 +钙拮抗 剂+ARB+ 硝酸酯类。 此外 ,按心率快慢可少量用 β阻滞剂。对 中年单纯舒张期高血压病人 ,应选择 ACEI+ 缓释异搏定或缓 释非洛地平 +α和 β阻滞剂阿罗洛尔 ,必要时加特拉唑嗪 (高特 灵)2 mg,1 次 /天 ,或 1~2 mg,2 次/天。 总之 ,基层医师应掌握降压药物个体化用药配伍 ,仔细询 问、分析每例病人的临床特点 ,灵活配伍各类降压药 ,要相信 自己是可以将病人的血压降到较理想水平的。 3 / 4 （专业文档是经验性极强的领域， 无法思考和涵盖全面， 素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注） 4 / 4