2021山西省门诊特殊药品清单.pdfVIP

附件1 山西省门诊特殊药品清单 序号 药品名称 剂型 备注 1 麦格司他 口服常释剂型 限C型尼曼匹克病患者。 限WHO功能分级 II 级-III 级的肺动脉高压（ WHO第 1组）的 2 司来帕格 口服常释剂型 患者。 32mg/片（分散片）限 3-12 岁特发性或先天性肺动脉高压 3 波生坦 口服常释剂型 患者； 125mg/片限WHO功能分级 II 级-IV 级的肺动脉高压 （WHO第 1组）的患者。 限以下情况方可支付： 1. 术后持续性或复发性慢性血栓栓 塞性肺动脉高压（ CTEPH）或不能手术的 CTEPH，且 4 利奥西呱 口服常释剂型 （WHOFC）为II-III 的患者； 2. 动脉性肺动脉高压（ PAH） 且（WHOFC）为II-III 患者的二线用药。 限WHO功能分级 II 级-III 级的肺动脉高压（ WHO第 1组）的 5 马昔腾坦 口服常释剂型 患者。 6 奥曲肽 微球注射剂 限胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症，按说明书用药。 7 贝达喹啉 口服常释剂型 限耐多药结核患者。 8 德拉马尼 口服常释剂型 限耐多药结核患者。 艾尔巴韦格拉 限经HCV基因分型检测确诊为基因 1b型的慢性丙型肝炎患 9 口服常释剂型 瑞韦 者。 来迪派韦索磷 限经HCV基因分型检测确诊为基因 1b型的慢性丙型肝炎患 10 口服常释剂型 布韦 者。 索磷布韦维帕 限经HCV基因分型检测确诊为基因 1b型以外的慢性丙型肝 11 口服常释剂型 他韦 炎患者。 12 艾考恩丙替 口服常释剂型 限艾滋病病毒感染。 成年患者中 1. 国际预后评分系统（ IPSS）中的中危 -2 及高 危骨髓增生异常综合征（ MDS)；2. 慢性粒 - 单核细胞白血 13 阿扎胞苷 注射剂 病（ CMML)；3. 按照世界卫生组织（ WHO）分类的急性髓系 白血病（AML）、骨髓原始细胞为 20-30%伴多系发育异常 的治疗。 14 西妥昔单抗 注射剂 限RAS基因野生型的转移性结直肠癌。 15 贝伐珠单抗 注射剂 限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。 限与放疗联合治疗表皮生长因子受体（ EG