移植物动静脉内瘘成形术及并发症处理-白亚飞.pptxVIP

移植物内瘘成形术及并发症处理海南省人民医院血液净化中心白亚飞概述一、血管通路的类型二、血管通路目前面临的问题三、AVG的建立四、AVG术后常见问题五、AVG术后评估与监测六、AVG并发症 自体动静脉内瘘（autogenous arteriovenous fistula AVF）目前血管通路类型 移植物动静脉内瘘（arteriovenous graft AVG）带隧道带涤纶套导管（tunnel-cuffed catheter TCC）中心静脉导管（central vein catheter CVC）无隧道和涤纶套导管（non-cuffed catheter NCC）一、目前血管通路主要类型二、血管通路目前面临的问题高血压肾病ANCA相关性肾炎糖尿病肾病狼疮性肾病高龄透析龄延长二、血管通路目前面临的问题1、及时发现血管通路并发症2、及时处理血管通路并发症3、如何保持血管通路的长期通畅4、建立长期的随访体系5、医护人员、患者的依从性三、AVG建立的适应症 ①上肢自体血管纤细无法制作AVF者②反复制作AVF上肢静脉血管耗竭③由于糖尿病、周围血管病等使上肢自身血管严重破坏④原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移植血管搭桥。 三、AVG建立的禁忌症禁忌症a、严重动脉狭窄b、预期寿命＜3个月c、术区存在感染或大面积烧伤d、明显凝血功能障碍者e、心力衰竭不能纠正者、低血压患者f、意识障碍不能配合者g、严重中心静脉狭窄、血栓或闭塞者h、同侧中心静脉留置导管、起搏器等三、AVG建立的术前评估询问病史：有无中心静脉插管史，起搏器安装史，糖尿病，SLE等病史 通过物理检查及血管彩超检查上肢血管（必要时进行血管造影），选择拟做吻合的动静脉，动静脉内径应不小于3mm。 评估患者心功能，存在心功能不全应予以改善。 评估凝血状态。 三、AVG建立的术前准备术前设计并标记切口位置，人造血管走形 麻醉选择局部浸润麻醉或臂丛阻滞麻醉 一般选用直径 6-7mm 的人造血管 美国巴德（BARD）公司Impra人造血管、美国戈尔公司Core-Tex人造血管、德国贝朗（BRAUN）及美国百特（BAXTER）人造血管等。 术前半小时预防性使用抗生素。移植血管材料的种类和选择合成人造血管 聚四氟乙烯膨体（ePTFE） 聚醚-氨基甲酸酯（PEU） 涤纶人造血管 ACUSEAL即穿式人工血管生物移植血管 自体血管 同种异体血管 牛颈动脉 牛肠系膜静脉AVG的优缺点优点①可提供较大的血管穿刺范围②容易穿刺③成熟时间短，PTFE术后3-6周可以开始使用，ACUSEAL术后24小时即可穿刺使用④有不同形状和特点的人工血管材料可供使用⑤易于植入和吻合⑥可通过外科或腔内血管修复缺点①潜在的血栓发生率②潜在的感染发生率③使用寿命较自体AVF短AVG类型①前臂人工血管动静脉瘘：直型、U型②上臂人工血管动静脉瘘：直型、U型③锁骨下动脉-锁骨下静脉④腋动脉- 腋静脉人工血管动静脉瘘⑤腋动脉 –股静脉人工血管动静脉瘘⑥肱动脉-颈内静脉人工血管动静脉瘘⑦下肢人工血管动静脉瘘⑧间插式移植AVG类型AVG类型AVG类型 下肢人工血管动静脉瘘 AVG类型腋动脉- 腋静脉人工血管动静脉瘘手术步骤---前臂U型AVG消毒铺巾、标记切口及AVG走行 手术步骤---前臂U型AVG局麻后分离出血管 手术步骤---前臂U型AVGAVG与自身静脉端侧吻合 手术步骤---前臂U型AVG通过隧道器将AVG埋置于皮下 884dbaf52745a7f8ffc997735714b91e.mp4手术步骤---前臂U型AVG将AVG动脉端与自身动脉端侧吻合 手术注意事项①确保无菌操作，防止人工血管污染。②可选择静脉：头静脉、肘正中静脉、贵要静脉、深静脉。③不轻易结扎任何交通静脉。④不建议注射肝素盐水冲洗人造血管，易引起血清肿。⑤移植物深浅适宜。 术后注意事项 ①抬高术侧肢体，避免受压迫。②AVG术后2-3周及局部浮肿消退、并可触及血管走行，才能进行穿刺；如病情允许，推荐3-6周后再开始穿刺。③穿刺顺序与方法：cb8656ac1422e473ea81e4e9463b4f83.mp4阶梯式穿刺，避免吻合口附近穿刺。并发症及处理①感 染②血栓形成③血清肿 ④动脉瘤⑤心力衰竭 ⑥窃血综合征 ⑦肿胀手综合征 并发症及处理：感染 感染：发生率5.3%-22%，多与穿刺有关，表现为局部红肿、压痛、肿块或窦道形成，可出现全身症状：发热、血白细胞升高，血培养阳性。 病原学：金葡球菌（32-55%），肠球菌和凝固酶阴性葡萄球菌（20-32%），革兰氏阴性菌（10-18%），其他（15%） 处理：静脉应用抗生素；单纯抗感染治疗效果欠佳，多数情况下需手术治疗，必要时切除AVG。 并发症及处理：感染并发症及处理：感染并发症及处理：感染并发症及处理：血栓形成A