农村贫困人口“先诊疗后付费”协议书.pdfVIP

农村贫困人口“先诊疗后付费”协议书 甲方： 身份证号码： 乙方（医院）： 为更好地让甲方在住院期间获得安全有效的医疗服务，方便甲方住 院治疗，经甲乙双方同意签订本协议。 一、甲方住院治疗时，乙方不向甲方收取住院预付金。甲方在办理 住院手续时须向乙方提供有效居民身份证原件等材料。 二、甲方住院期间，乙方应充分尊重甲方知情权，对因病情需要确需 使用自费药品、自费诊疗项目的，需经甲方签字确认方可。 三、乙方在甲方出院前 1-2 天内向甲方告之住院期间的大体花费和 个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。 四、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医疗 费用，否则乙方有权暂时扣押甲方提供的相关证件资料。 五、甲方医疗费用未结清或恶意拖欠住院费用的，今后将不再享受 “免住院预付金”政策，同时乙方也可根据合同约定，向人民法院起诉， 以维护自身合法权益。 六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。 七、本协议自签订之日起生效。 甲方： 乙方（医院）： 日期：